Дiабет і вагітність.

UKR.DIA.16.03.2016

Природа відвела жінці унікальну роль у продовженні роду, переклавши на неї майже всю відповідальність за здоров’я нащадків. Саме у жіночому організмі відбувається таємничий і великий процес перетворення двох злитих маленьких клітинок у складну організовану мислячу структуру – «ЛЮДИНА». Дев’ять місяців мати і дитина є одним цілим. У цей час будь-яке нездужання матері одразу відбивається на дитині, призводячи деколи до невиправних наслідків протягом усього її самостійного життя. Прикро, що більшість цих наслідків можна було би уникнути…

Ми чудово знаємо всі переживання, сумніви і хвилювання, які відвідують Вас останнім часом і, повірте, намагатимемося зробити все можливе, щоб материнство принесло Вам щастя. Для цього ми повинні бути максимально відверті один з одним.

Немає сенсу приховувати від Вас інформацію, незнання якої може обернутися трагедією. Не відкидайте одразу наші рекомендації, які не співпадають із Вашими уявленнями і життєвими планами або здаються занадто жорсткими. На жаль, усі вони ґрунтуються на гіркому досвіді багатьох вагітних жінок з цукровим діабетом, які, на відміну від Вас, не приділяли належної уваги компенсації вуглеводного обміну.

Будь-яке хронічне захворювання у матері в період вагітності становить більшу або меншу загрозу здоров’ю майбутнього малюка. На жаль, цукровий діабет тут не є виключенням. Чи це означає, що Вам не слід народжувати дитину? Звичайно, ні!

Насамперед, Ви повинні усвідомити, що народження здорової дитини можливе лише за наявності компенсації цукрового діабету не тільки протягом усієї вагітності, але й щонайменше двох-чотирьох місяців перед зачаттям. Ця обов’язкова умова продиктована тією обставиною, що головним джерелом усіх негараздів під час вагітності за наявності цукрового діабету є підвищений цукор у крові. Найнадійнішим критерієм оцінки ступеня компенсації цукрового діабету є глікований гемоглобін (HbA1c). На цей час численними спостереженнями доведено, що за наявності у матері нормального рівня глікованого гемоглобіну частота можливих ускладнень у дитини наближається до значень у здоровій популяції. Підвищений рівень глікованого гемоглобіну у Вас на момент зачаття і під час найперших тижнів вагітності може спричинити порушення закладки внутрішніх органів у Вашого малюка і призвести до розвитку тяжких вад розвитку серця, нирок, кишечнику, нервової системи тощо, які можуть бути несумісними з життям. Настання вагітності на фоні декомпенсації цукрового діабету є дуже небезпечним також і для Вас. Так, подібна ситуація необоротно погіршує функцію нирок, зір, різко підвищує ризик артеріальної гіпертензії і передчасних пологів, коли дитина ще не готова до самостійного життя. Навіть швидко досягнувши нормального рівня цукру в крові при настанні вагітності, яка виникла в умовах декомпенсації цукрового діабету, уникнути цих небажаних наслідків гіперглікемії, на жаль неможливо. Найвідповідальніший період внутрішньоутробного розвитку, а саме закладка всіх майбутніх життєво важливих органів, відбувається у перші тижні вагітності. Тому якщо вагітність у Вас виникла на фоні декомпенсації цукрового діабету, шанси народити абсолютно здорову дитини практично мізерні і прирівнюються до дива. Так, якщо рівень глікованого гемоглобіну до моменту зачаття становить 10%, ризик розвитку грубих вад розвитку у дитини наближається до 50%, тобто кожна друга дитина народжується з вродженою вадою! Не слід підбадьорювати себе, що саме Ваш малюк не опиниться серед них. Це не та ситуація, при якій можна покластися на «а раптом». Ризик невиправдано високий, а наслідки невиправні. Достатньо мати на увазі, що навіть за відсутності очевидних грубих вад розвитку такі діти серйозно відстають у розумовому розвитку. Чи хотіли би Ви цього для своєї дитини?

Отже, з чого починати? Насамперед, перевірити рівень глікованого гемоглобіну і обов’язково виключити будь-які захворювання щитовидної залози. При виявленні декомпенсації цукрового діабету (за рівнем глікованого гемоглобіну) і/або патології щитовидної залози не варто засмучуватися. Усе можна виправити, проте слід проконсультуватися зі спеціалістами щодо тимчасового запобігання вагітності на найближчі півроку. Вони пролетять непомітно, а Вам потрібно багато встигнути за цей час – нормалізувати рівень цукру в крові і (якщо необхідно) функцію щитовидної залози, виявити та пролікувати наявні ускладнення цукрового діабету, навчитися грамотно здійснювати самоконтроль за захворюванням. Ваші зусилля всього через дев’ять місяців будуть винагородженні народженням здорового малюка!

Що робити, якщо Ви не володіли всією цією важливою інформацією і не підготувалися до вагітності, але, на жаль… вагітні? Дослідіть якнайскоріше глікований гемоглобін і функцію щитовидної залози. За наявності відхилень ми не можемо рекомендувати збереження вагітності, якою би довгоочікуваною вона для Вас не була. Ми були абсолютно відверті з Вами, і тепер Ви знайомі з наслідками декомпенсації цукрового діабету для Вас і Вашої майбутньої дитини. Останнє слово завжди за Вами.

Вирішуючи пам’ятайте, що з народженням Вашого малюка життя може стати нескінченим потоком щасливих митей, а може перетворитися у безкінечний ланцюг нестерпних тяжких страждань. Впевнені, що Ви приймете розсудливе рішення. Тоді ця інформація для Вас і для тих, хто планує вагітність, а отже, готується до народження здорової дитини і довгого щасливого життя.


Планування вагітності при цукровому діабеті

Планування вагітності при цукровому діабеті насамперед означає виключення можливості її настання до досягнення стабільної компенсації вуглеводного обміну щонайменше протягом 2–4 місяців до зачаття дитини. Планування вагітності у жінок із цукровим діабетом передусім передбачає:

• оптимальне і безпечне запобігання вагітності до настання компенсації вуглеводного обміну (навчання у «Школі для планування вагітності»);

• досягнення і забезпечення стабільної компенсації цукрового діабету (ретельний самоконтроль рівня глюкози у крові, складання індивідуального плану харчування, фізичних навантажень і режиму інсулінотерапії, навчання у «Школі цукрового діабету»);

• виявлення і лікування хронічних ускладнень цукрового діабету і супутніх захворювань (комплексне медичне обстеження і лікування).

Важливою запорукою фізіологічного перебігу вагітності і народження здорової дитини є стабільна компенсація цукрового діабету. Чому так важливо забезпечити нормальний рівень глюкози у крові до вагітності? Звичайна вагітність триває близько 38-40 тижнів, рахуючи з першого дня останньої менструації. Якщо жінка не планувала вагітності, найчастіше вона дізнається про неї через 2–3 тижні після затримки наступної менструації. При декомпенсації цукрового діабету менструальний цикл може бути нерегулярним, тому жінка може дізнатися про настання вагітності набагато пізніше (на 2-му або 3-му місяці). До цього часу (до 7-го тижня вагітності) у плода вже завершилася закладка всіх найбільш життєво важливих органів. Так, на цьому терміні вагітності у дитини сформувалася центральна нервова система, б’ється серце і починається формування очей, кінцівок і слухового апарату. Інакше кажучи, при декомпенсації цукрового діабету у матері на момент зачаття і протягом найперших тижнів вагітності у майбутньої дитини можуть відбутися серйозні порушення в системі закладки будь-яких органів, наслідком яких можуть бути небезпечні вроджені вади розвитку (ВВР) серця, головного і спинного мозку, нирок, кінцівок тощо. Тому будь-якій жінці з цукровим діабетом дуже важливо мати стабільний нормальний рівень глюкози в крові за декілька місяців до настання вагітності. Саме стабільна компенсація цукрового діабету до зачаття і протягом перших семи тижнів вагітності є профілактикою небезпечних ВВР. Не менш важливо підтримувати нормальний рівень цукру крові також після 7-го тижня вагітності. Гіперглікемія на будь-якому терміні вагітності завдає невиправної шкоди малюку і сприяє прогресуванню судинних ускладнень діабету у матері.


Критерії компенсації вуглеводного обміну при плануванні та під час вагітності у жінок з ЦД 1 або 2 типу

Час вимірювання глюкози крові

Рівень глюкози крові (ммоль/л)

Натще, перед їжею, вночі

3,8-5,5

Через 1 годину після їжі

<7,2

HbA1c %

Не вище верхньої межі норми


Саме при такому рівні глікемії відбувається закладка і формування органів плода у здорової вагітної. Для досягнення цих показників при діабеті необхідно контролювати цукор крові щонайменше 7–8 разів на день. Тільки так можна правильно підібрати дозу інсуліну відповідно до необхідної кількості вуглеводів та інтенсивності фізичних навантажень. Пам’ятайте, що гіпоглікемія також є ознакою декомпенсації цукрового діабету і є не менш небезпечною для плода і матері. Вимірювання рівня глікованого гемоглобіну – HbA1c дозволяє оцінити якість самоконтролю за останні 6–8 тижнів і є найдостовірнішим критерієм досягнення компенсації цукрового діабету для настання вагітності. HbA1c до вагітності має бути нижче верхньої межі норми. Наприклад, референтні значення норми HbA1c в лабораторії, де проводилося дослідження, 4,7–6,1%. Тобто, Ваш HbA1c має бути нижчим 6,1%.

Планування вагітності і спостереження за жінкою під час вагітності має здійснюватися групою лікарів: ендокринологом, акушером-гінекологом, окулістом, невропатологом, нефрологом, кардіологом.

Обов’язково обговоріть з ендокринологом усі питання, які Вас цікавлять, звернувши особливу увагу на ризик розвитку можливих ускладнень у плода і протягом вагітності у Вас. Ознайомтесь з особливостями самоконтролю глюкози крові, цукрознижуючої терапії, ступеня ризику розвитку або прогресування у Вас пізніх судинних ускладнень цукрового діабету. Стабільну компенсацію цукрового діабету можна досягнути лише при використанні режиму багаторазових щоденних ін’єкцій інсуліну або шляхом постійної підшкірної інфузії інсуліну за допомогою інсулінового дозатора – помпи. Обидва режими ґрунтуються на т.з. базисно-болюсній схемі введення інсуліну, спрямованій на забезпечення в організмі максимально фізіологічного рівня інсуліну як перед їжею, так і після прийому їжі. В нормі у різний час доби і під час різних прийомів їжі у людей виробляється різна кількість інсуліну, що забезпечує нормальний рівень цукру в крові. Очевидно, що для підтримання такого самого, як у нормі рівня цукру крові, людям із цукровим діабетом необхідна постійна корекція дози інсуліну, що враховує характер їжі та фізичні навантаження. Тому за наявності цукрового діабету будь-якого типу ще до настання вагітності необхідно набути навичок гнучкого управління дозами різних препаратів інсуліну. Тобто, при плануванні вагітності необхідно навчитися правильно розраховувати і змінювати дозу інсуліну залежно від характеру їжі, фізичної активності та рівня глікемії, щоб забезпечити оптимальний рівень цукру в крові в період зачаття і закладки органів.

До настання і під час вагітності можливе застосування не лише високо очищених генно-інженерних людських інсулінів, але й аналогів інсулінів ультракороткої і подовженої дії, які дозволені в Україні для застосування під час вагітності, профіль дії яких більшою мірою відповідає природному.

Недоліком інсуліну НПХ є його виражений пік дії (в середньому через 4 години після введення), що підвищує ризик розвитку гіпоглікемії в період його максимальної активності. На ранніх термінах вагітності ризик розвитку гіпоглікемії підвищується, що особливо небезпечно у нічний час. Тривалість дії НПХ становить близько 12 годин, а у другій половині вагітності ще менше за рахунок його швидкого руйнування ферментом інсуліназою плаценти. Тому для забезпечення необхідного базисного рівня інсуліну в крові у другій половині вагітності нерідко потрібно три, а то й чотири ін’єкції інсуліну НПХ для забезпечення цільової глікемії між прийомами їжі або вночі. Крім того, потрібно особливо ретельно дотримуватися техніки ін’єкції інсуліну НПХ, щоб максимально знизити варіабельність дії препарату і ризик гіпо- або гіперглікемії при його застосуванні.

Аналоги інсуліну подовженої дії мають безпіковий профіль дії і тому ризик гіпоглікемії при їхньому застосуванні нижче.

На цей час оптимальним методом введення інсуліну, що дозволяє максимально імітувати нормальну фізіологічну секрецію інсуліну, є метод постійної підшкірної інфузії інсуліну за допомогою інсулінової помпи. Переваги цього методу особливо очевидні під час вагітності.

Якщо у Вас цукровий діабет 2 типу і Ви отримуєте таблетовані цукрознижувальні препарати, тоді на стадії планування вагітності слід порадитися з лікуючим лікарем щодо переходу на базисно-болюсну інсулінотерапію. Обов’язково разом з лікарем оцініть, наскільки правильно Ви здійснюєте самоконтроль глікемії, порівняйте результати показань Вашого пристрою з лабораторними. Обговоріть Ваш індивідуальний план харчування за кількістю вуглеводів, кількість прийому їжі протягом дня і режим фізичних навантажень (час, інтенсивність і тривалість), щоб наперед розробити тактику інсулінотерапії. Збалансована дієта, збагачена залізом, вітамінами, з достатнім вмістом йоду (200–250 мкг йодиду калію) і фолієвої кислоти (400 мг) буде необхідною для правильного розвитку Вашої дитини.

На стадії планування вагітності Вам обов’язково необхідно пройти таке комплексне медичне обстеження:

1

Обстеження і лікування у гінеколога, якщо необхідно, обстеження і лікування партнера;

2

Консультація окуліста, дослідження очного дна, якщо необхідно, проведення лазерної фотокоагуляції;

3

Консультації кардіолога, обстеження серцево-судинної системи;

4

Консультації невропатолога, проведення комплексного неврологічного обстеження.

5

Вимірювання артеріального тиску (АТ) у положенні сидячи,

лежачи, при зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне;

Підвищення АТ – часте ускладнення ЦД, яке на фоні вагітності зазвичай посилюється. Ретельний контроль АТ до настання і під час вагітності, правильно підібрана гіпотензивна терапія знижує ризик виникнення і прогресування діабетичної нефропатії, ретинопатії, серцево-судинних захворювань, розвитку токсикозу. Якщо для зниження АТ або лікування нефропатії Ви приймаєте такі препарати, як інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, бета-блокатори або діуретики, тоді Ваш ендокринолог повинен відмінити їх до настання вагітності або призначити інші гіпотензивні препарати, безпечні для плода.

6

Консультація в «Кабінеті Діабетична стопа».

7

Лабораторне обстеження:

Глікований гемоглобін (HbA1c)

Мікроальбумінурія (МАУ)

Клінічний аналіз крові

Біохімічний аналіз крові: креатинін, загальний білок, альбумін, білірубін, загальний холестерин, тригліцериди, АСТ, АЛТ

Загальний аналіз сечі

Оцінка швидкості клубочкової фільтрації (проба Реберга)

Аналіз сечі за Нечипоренком

Посів сечі на стерильність (якщо необхідно)

Оцінка функції щитовидної залози: ТТГ, вільний Т4, антитіла до ТПО

Інші тести за показаннями спеціалістів

8

Ультразвукове дослідження щитовидної залози*


Вагітність необхідно відстрочити, якщо:

а) Ви не завершили комплексне обстеження;

б) У Вас не відповідають цільовим значення наступні показники:



Досліджувані показники

Цільові значення

HbA1c

< верхньої межі норми

Рівень глюкози крові (ммоль/л)


• Натще

• Через 1 годину після їжі

• Через 2 години після їжі

• Перед їжею

Перед сном

3.00



3,8-5,5

7,2

< 6,7

4,4-6,1

Близько 5,5

Близько 5,5

Кетонові тіла у сечі

Відсутні

АТ

< 130/80 мм рт. ст

Загальний холестерин

< 4,8 ммоль/л

Тригліцериди

< 1,7 ммоль/л

ТТГ

≤ 2,5 мМО/л



Контрацепція при цукровому діабеті

До настання компенсації цукрового діабету і стабілізації наявних хронічних ускладнень Вам необхідно запобігати настанню вагітності. Існує багато медичних засобів контрацепції: механічні бар’єрні методи (презервативи); сперміцидні внутрішньопіхвові свічки, мазі, креми; протизаплідні гормональні таблетки з низьким вмістом гормонів; внутрішньоматкові спіралі. Проконсультуйтеся з Вашим ендокринологом і гінекологом, який метод контрацепції є для Вас найприйнятнішим. Припинення контрацепції можливе лише після досягнення і підтримки компенсації цукрового діабету щонайменше протягом двох місяців.

На жаль, у деяких випадках вагітність може бути абсолютно протипоказана.


Абсолютні протипоказання для вагітності:



1

Хронічна ниркова недостатність

• креатинін> 130 ммоль/л,

• швидкість клубочкової фільтрації < 50 мл/хв,

• протеїнурия > 2 г/добу,

• артеріальна гіпертензія > 130/80 мм рт. ст. на фоні гіпотензивної терапії.

2

Ішемічна хвороба серця

3

Прогресуюча проліферативна ретинопатія, що не піддається лікуванню

4

Тяжка гастроентеропатія: гастропарез (затримка евакуації їжі з шлунка), блювання, діарея (частий рідкий стілець)

У цих випадках у дітородному віці слід вирішувати питання про стерилізацію або постійне запобігання вагітності, оскільки вона може бути абсолютно згубною для жінки.


Частота візитів до лікаря

Після комплексного обстеження, призначення лікування, навчання і досягнення цільових показників глікемії Ви повинні приходити на прийом до ендокринолога 1 раз на місяць. Обов’язково приносьте із собою Ваш щоденник самоконтролю! Повідомте лікарю про настання вагітності. Досліджуйте HbA1c кожні 6-8 тижнів. Частота візитів до інших лікарів визначаються для кожної жінки індивідуально за показаннями.


Особливості харчування вагітних із цукровим діабетом

Існує думка, що під час вагітності майбутня мати повинна харчуватися «за двох» і «їсти те, що хочеться, у будь-якій кількості». Одяг для вагітних зазвичай об’ємний і просторий. Під ним можна «приховати» будь-яке збільшення ваги, проте не кожна жінка може похвалитися тим, що через два місяця після пологів змогла легко вдягнути улюблені джинси. На вулиці можна часто зустріти вагітну жінку, яка їсть пиріжок, глазурований сирок або булочку. Але під час вагітності жінці до її звичайного харчування необхідно додати лише 300 калорій і то лише в останні два триместри! 300 додаткових калорій на день – це не так багато: всього дві склянки молока або жменя горіхів, або порція нежирного м’яса. Щоб забезпечити малюка всіма необхідними поживними речовинами, а самій уникнути надмірного збільшення ваги, вагітним необхідне повноцінне збалансоване харчування без надлишку калорій. Жінці з цукровим діабетом для компенсації вуглеводного обміну додатково потрібний обов’язковий підрахунок вуглеводів.


Чому так важливо правильно харчуватися під час вагітності?

За 9 місяців вагітності з мікроскопічної заплідненої яйцеклітини виростає дитина вагою щонайменше 3 кг! Для створення цього дива в організмі матері з’являється новий орган – плацента, утворюються нові судини, збільшується кількість крові та гормонів і, безумовно, потрібна енергія, яку «приносить» їжа. Усі поживні речовини, необхідні для росту і розвитку плода, надходять до нього від матері через плаценту. Плід зв’язаний з плацентою за допомогою пуповини, в якій розміщені артерія і дві вени. Ці судини немов «вростають» в плаценту, забезпечуючи обмін між кровоносною системою матері і плода. Через артерію до малюка надходить кров, насичена поживними речовинами і киснем, а через вени в плаценту повертаються відпрацьовані продукти і вуглекислий газ. Плацента є своєрідним фільтром для речовин, що мають певний розмір і хімічний склад. Деякі з них, наприклад глюкоза, проходять через плацентарний бар’єр з легкістю і без «допомоги» інсуліну. Тому навіть незначно підвищений рівень глюкози, який не є шкідливим для дорослої жінки, може приховувати в собі небезпеку для малюка, який розвивається. Якщо в харчовому раціоні вагітної мало необхідних речовин або жінка через побоювання збільшення ваги харчується недостатньо, тоді дитина, яка росте, недоотримає важливі елементи для нормального розвитку. Крім того, у жінок із тривалим стажем діабету і декомпенсацією захворювання ще до вагітності може спостерігатися порушення всмоктування поживних речовин, вітамінів і мікроелементів із шлунково-кишкового тракту. Усе це може призвести до дефіциту ваги, затримки розвитку та інших супутніх проблем у малюка, а недостатня функція плаценти, яка при гіперглікемії зустрічається частіше, є однією з головних причин гіпоксії плода і передчасних пологів. Таким чином, абсолютно очевидно, що для правильного розвитку плода і народження здорової дитини, всі вагітні в цей відповідальний період життя повинні правильно харчуватися.


Яке збільшення ваги вважається нормальним?

У період виношування дитини у жінки з нормальною масою тіла може збільшитись на 9-14 кг, які складаються з:

• ваги самої дитини – 3-3,5 кг;

• збільшеної у розмірі матки – 800-900 г;

• плаценти – 450-500 г;

• збільшеного об’єму крові – 1,3-1,8 кг і тканинної рідини – 2,7 кг;

• жиру, тканини молочних залоз – 2,5-3 кг;

• навколоплідних вод – 900 г.

Маса тіла для невагітної жінки розраховується за такою формулою:

Ідеальна маса тіла = {Зріст (см) -100} -10%

Коливання ідеальної маси тіла до 4-х кг вважаються допустимими. Жінка з недостатньою масою тіла під час вагітності може набрати понад 14 кг, інакше її організм, не маючи власних енергетичних запасів, почне змагатися з плодом, який розвивається, у «боротьбі» за поживні речовини, обділяючи його енергією, і ріст плода може сповільнитися. Якщо у жінки була надлишкова вага до вагітності, тоді без шкоди для здоров’я майбутньої дитини вона може набрати всього 5-9 кг.

Рекомендовані норми зі збільшення маси тіла під час вагітності

Для жінок із нормальною вагою до вагітності:

1 триместр – по 0,6 кг на місяць

2 триместр – по 0,35-0,4 кг на тиждень

3 триместр – по 0,3-0,35 на тиждень

Для жінок із недостатньою масою тіла до вагітності:

1 триместр – по 0,8 кг на місяць

2 триместр – по 0,6 кг на тиждень

3 триместр – по 0,5 кг на тиждень

Для жінок із надлишковою масою тіла до вагітності:

1 триместр – по 0,3 кг на місяць

2 триместр – по 0,3 кг на тиждень

3 триместр – по 0,2 кг на тиждень

Для адекватного контролю ваги необхідно мати вдома хороші ваги і зважуватися чітко в один і той самий час при однакових умовах. Найкраще проводити вимірювання зранку натще, після спорожнення сечового міхура і без одягу.

У цей відповідальний період життя жінки природа попіклувалася про те, щоб перебудувати всю гормональну регуляцію для легкого накопичення енергії «про запас» на той випадок, якщо з яких-небудь причин вагітна не зможе отримувати їжу. У цій ситуації накопичений жир (депо енергії) забезпечить виживання матері і майбутньої дитини. Крім того, під час вагітності жирова тканина накопичується одночасно з іншими важливими компонентами, які в подальшому забезпечують нормальний перебіг і запуск лактації.

Намагаючись перешкодити накопиченню жиру, можна позбавити себе і дитину дуже важливих поживних речовин, зокрема жиророзчинних вітамінів. Водночас наявність у жінки надлишкової маси тіла до вагітності зовсім не означає, що вона забезпечить свою майбутню дитину всіма необхідними поживними речовинами. Зазвичай в раціоні огрядних жінок переважають мучні і жирні продукти, в яких мало вітамінів і мікроелементів, а значне збільшення ваги під час вагітності негативно позначається на здоров’ї як матері, так і дитини. Через це вагітним із надлишковою вагою необхідно вибирати продукти, які містять якнайбільше поживних речовин, але без зайвих калорій.

Кілокалорія (ккал або, як звичайно говорять, «калорія») – це одиниця виміру кількості енергії, яка виділяється при «згоранні» (переробці) в організмі поживної речовини. Уся наша їжа складається з таких компонентів:

• Білки

• Жири

• Вуглеводи

• Вітаміни

• Мінеральні речовини

• Вода.

З них калорійними, тобто такими, що забезпечують організм енергією, є лише перші три речовини. Але при їхньому «згоранні» виділяється різна кількість енергії: 1 г білка – 4 ккал, 1 г вуглеводів також 4 ккал, 1 г жиру – 9 ккал.

Вітаміни, мінерали і вода не впливають на накопичення жиру (енергії), оскільки при їхньому засвоєнні енергія не утворюється. На добу для вагітної жінки на 1 кг ідеальної маси тіла потрібно 30-35 ккал. При вираженій огрядності добовий калораж знижується до 1800 ккал, але обов’язково з дотриманням принципу збалансованого харчування. Вагітна жінка не повинна голодувати або отримувати всі поживні речовини лише з одного виду продукту, оскільки її організм повинен постачати плоду необхідні речовини для його росту і розвитку. Крім того, при голодуванні або обмеженні в раціоні вуглеводів активно розпадається жир, внаслідок чого в крові збільшується рівень кетонових тіл («ацетон»), які можуть завдати шкоди дитині. Тому в добовому харчовому раціоні, особливо при вагітності, необхідно зберігати правильне співвідношення різних поживних компонентів.

Рекомендовано дотримуватися таких пропорцій поживних речовин у складі загального добового калоражу:

Вуглеводи ~ 40-50 %

Білки ~ 20 %

Жири ~ 30-40 %


Основні поживні речовини та їхня роль в організмі

Білки

Білок є фундаментом, будівельним матеріалом для росту і поділу клітин, з яких складається живий організм, а будівельними елементами білка є амінокислоти. З’єднуючись між собою у різній послідовності, амінокислоти формують білки мозку, крові, м’язів, кісток, волосся. Білок використовується для створення плаценти, росту матки, він входить до складу навколоплідної рідини, у якій «плаває» плід. Білок є необхідний для доставки кисню до всіх органів і тканин матері і плода. Більшість білків крізь плаценту не проходить, оскільки їхні молекули занадто великі. Проте складові частини білків, амінокислоти, проникають крізь плаценту досить вільно і плід використовує їх для побудови власних білкових структур. Лише один білок матері – імуноглобулін – проникає крізь плаценту в незмінному вигляді. Він передає плоду антитіла матері, які захищають його від інфекції у внутрішньоутробному періоді та перші 6 місяців після народження. Білки наших клітин побудовані з 22 амінокислот, 13 з яких може виробляти наш організм, а решта 9 надходять тільки з їжею і тому називаються «незамінними» амінокислотами. Ті білкові продукти тваринного походження, які містять усі 9 незамінних амінокислот, є повноцінними білками. До складу рослинних білків входять не всі амінокислоти, тому вони мають меншу біологічну цінність. У харчовому раціоні необхідно поєднувати рослинні і тваринні білки. Вегетаріанкам під час вагітності бажано вживати хоча би яйця і молоко. Норма споживання білка на день для вагітної становить 85-100 г.

Харчові джерела білка:

тваринний білок – молоко, твердий сир, йогурт, сир, яйце, риба, м’ясо, птиця;

рослинний білок – зернові (рис, кукурудза), бобові (квасоля, сочевиця, горох), горіхи і насіння, соєві продукти, овочі (броколі).

У білкових продуктах тваринного походження (крім молока) нема вуглеводів. Тому на вміст цукру у крові не впливають: телятина, яловичина, свинина, баранина, ягнятина, конина, шинка, окорок, печінка, вирізка, курка, індик, гуска, качка, кролик, гребінці, омари, мідії, кальмари, краби, льодяна риба, лосось, минтай, морський окунь, камбала, пікша, палтус, оселедець, скумбрія, сьомга, судак, тунець, тріска, форель, хек, копчена риба, яйця.

Вуглеводи містяться в молочних продуктах, бобових, горіхах і насінні. Слід знати, що для приготування сосисок, сардельок, котлет для бургерів та інших м’ясних напівфабрикатів для збільшення їхнього об’єму використовується борошно, крохмаль або хліб, які містять вуглеводи. Тому ці продукти впливають на рівень цукру в крові, а, отже, їх потрібно підраховувати як хлібні одиниці. Купляючи їжу, завжди уважно вивчайте склад продукту вказаний на упаковці. Найкраще вживати у їжу відварені, запечені або приготовані на пару м’ясо, птицю, рибу, морепродукти, а не напівфабрикати. Зазвичай середня порція страви з м’яса, риби або птиці становить 100-150 г і містить 25-30 г білка, що становить близько 250-300 ккал з врахуванням вмісту в них жиру. Краще вживати у їжу рибу, морепродукти, пісну яловичину, птицю (перед цим знявши шкіру), кролятину, білок яйця, нежирний сир. Для зниження калорійності їжі слід відмовитися від жирної свинини, яловичини, баранини, різних видів ковбас, готових м’ясних виробів, м’ясних напівфабрикатів, жирного сиру і сиркової маси, твердих жовтих сирів, які сприяють збільшенню ваги, а їхні корисні якості вельми відносні.

Жири

Жири входять до складу клітин організму, сприяють засвоєнню вітамінів і є найбагатшим джерелом енергії, тобто є найкалорійнішими компонентами їжі. Крім цього, жири необхідні для вироблення гормонів, які регулюють майже всі процеси в організмі. Фізіологічна потреба в жирах становить 30-40% від добового калоражу. При цьому на частку жирів тваринного походження має припадати не більше 30% від загальної кількості жиру, що споживається. Часто тваринні жири називають «насиченими». Саме вони значно підвищують рівень холестерину в крові і сприяють розвитку атеросклерозу. Рослинні жири, або «ненасичені» жири, корисніші для організму. Необхідно щоденно вживати сирі рослинні олії холодного віджиму натуральні (англ. virgin) і нефільтровані (англ. ExtraVirgin). Наприклад, 40 г оливкової або соєвої олії (1,5 ст. ложки) або 30 г (1 ст. ложка) лляної олії або олії грецьких горіхів чи соняшникової олії холодного віджиму забезпечать організм усіма необхідними жирами. Слід чергувати різні олії, щоб організм отримував усі необхідні незамінні жирні кислоти. Для обмеження кількості «поганого» жиру у харчуванні необхідно виключити з раціону: сало, майонез, вершкове і топлене масло, маргарин, сметану, жирне молоко, тверді жовті сири, глазуровані сирки, плавлений сир, креми, смажені продукти, копчені продукти, ковбаси, ікру, жирну свинину, баранину, курячі стегенця, бекон, шкіру птиці.

«Корисні жири»

«Шкідливі жири»

Мононенасичені

Горіхи

Насіння

Оливки

Авокадо

Олія з вищеперерахованих продуктів

Насичені жири

Вершкове масло

М’ясо жирне

Жирні молочні продукти

Поліненасичені жири

Форель

Лосось

Оселедець

Скумбрія

Транс-ізомери

Тверді сорти маргарину

Тістечка і печиво, що містять тверді сорти маргарину


Вуглеводи

Найважливішим «пальним» для організму є глюкоза. Існує два джерела надходження глюкози в кров:

• Всмоктування глюкози з їжею.

• Утворення глюкози у печінці.


За калорійністю вуглеводи подібні до білків, але слід враховувати, що саме вони підвищують цукор крові і викликають гіперглікемію у вагітної з цукровим діабетом.

Надлишок глюкози в крові у матері, проникаючи крізь плаценту, призводить до підвищеної секреції інсуліну плодом (гіперінсулінемія плода) і розвитку діабетичної фетопатії.

Продукти харчування за складом вуглеводів поділяються на дві групи: «прості» або легкозасвоювані, і «складні» або важкозасвоювані. До першої групи належать цукор, мед, джем, соки, цукерки, солодкі газовані води (лимонад, кока-кола, пепсі), тобто всі солодкі на смак продукти. Вони легко всмоктуються з кишечнику і швидко підвищують рівень цукру в крові. До «складних вуглеводів» належать: овочі, фрукти, ягоди, хліб, макарони, каші, молочні продукти. Під дією травних ферментів ці вуглеводи довго розщеплюються в кишечнику і тому глюкоза всмоктується у кров поступово.

Другим джерелом глюкози є печінка. У ній знаходиться основний запас (депо) цукру для організму, який називається глікоген. Якщо вуглеводи не надходять із їжею, то в печінці відбувається розпад глікогену і викид глюкози у кров для підтримання нормального рівня цукру. Також у печінці глюкоза утворюється з продуктів розщеплення жирів і білків. Тому в крові постійно підтримується певний рівень цукру, навіть якщо ми голодуємо або в продуктах харчування взагалі немає вуглеводів.

Потрапивши у кров, глюкоза розноситься до всіх органів і тканин. Вона є основним джерелом енергії для клітин нашого організму і їхньої життєдіяльності. Глюкоза для клітини таке саме «пальне», як бензин для автомашини. Але машина не поїде, якщо бензин не потрапляє у двигун. За аналогією з автомобілем для нормальної роботи організму глюкоза має проникнути всередину клітини. Роль провідника глюкози у клітину відіграє гормон інсулін. Завдання інсуліну полягає в тому, щоб скерувати глюкозу туди, де вона потрібна. Якщо глюкоза поступає в кров повільно, тоді для її засвоєння потрібна невелика кількість інсуліну, який «не поспішаючи» скерує її у те місце, де потреба у ній зараз найбільша. Якщо в кров поступає одразу велика кількість глюкози, тоді потрібна, відповідно, і більша кількість інсуліну, який переведе надлишок глюкози у глікоген та жир, і відправить його на зберігання «про запас». При цукровому діабеті надлишкове надходження вуглеводів буде призводити до різкого підвищення рівня цукру в крові, для зниження якого знадобиться велика кількість інсуліну. З часом збільшення дози інсуліну, що вводиться для підтримання нормального рівня цукру в крові, призведе до хронічного передозування інсуліну. Почне формуватися зачароване коло. Надлишок інсуліну призводитиме до значного збільшення ваги, яка, у свою чергу, підвищуватиме потребу в інсуліні. Надмірне збільшення ваги під час вагітності призводить до виникнення різних ускладнень, наприклад пізнього токсикозу і діабетичної фетопатії. Потрапивши в клітину, глюкоза одразу спалюється, якщо ми займаємося фізичною або розумовою роботою. У стані спокою вона відкладається у м’язах і жирових запасах для подальшого використання. Так відбувається з будь-якою їжею, яка містять вуглеводи, чи то сира капуста, чи солодка булочка. Принципова відмінність полягає в тому, як швидко відбувається ця реакція. На швидкість засвоєння вуглеводів вказує глікемічний індекс (ГІ). Глікемічний індекс вуглеводів визначає їхню здатність після прийому всередину підвищувати рівень цукру в крові порівняно з чистою глюкозою. За цією ознакою всі вуглеводи поділяються на «хороші», тобто з низьким глікемічним індексом, і «погані» – з високим. Прийом з їжею будь-яких вуглеводів завжди підвищує рівень глюкози в крові з тією різницею, що продукти з високим ГІ перетворюються на глюкозу швидко і, відповідно, різко підвищують глікемію, а з низьким ГІ – значно повільніше. ГІ будь-якого продукту залежить від багатьох факторів, перерахованих нижче.

1. Наявність вуглеводів в продуктах

Чисто білкова їжа (м’ясо, риба, морепродукти, птиця, яйця) і чисті жири (рослинні жири, вершкове масло, маргарин) не містять вуглеводів. Відповідно, після їхнього вживання підвищення глікемії є зовсім незначним, тобто ці продукти не мають глікемічного індексу. Проте потрібно підкреслити, що йдеться про сирі продукти. Якщо в процесі приготування м’яса або риби використовується борошно, панірувальні сухарі, соуси з цукром і борошном тощо, тоді «на виході» страва міститиме вуглеводи, і, відповідно, впливатиме на рівень цукру у крові. При промисловому виготовленні м’ясних і рибних продуктів (паштети, рулети, фарш тощо) в технології використовується борошно, цукор і крохмаль. Майте це на увазі і уважно вивчайте інформацію на упаковці харчового продукту.

2. Наявність крохмалю у їжі і вид кулінарної обробки

Найпростіший інгредієнт для вироблення глюкози в нашому організмі – крохмаль. У сирій їжі крохмаль знаходиться у вигляді твердих частинок, які важко засвоїти нашому організму. Але якщо який-небудь процес порушує будову цих частинок (наприклад, перемелювання у борошно, тривале варіння, обсмажування), організму набагато легше їх засвоїти і тому вони перетворюються на глюкозу швидше.

3. Наявність харчових волокон у продуктах

Харчові волокна (клітковина) мають декілька корисних властивостей:

• Збільшують час, який необхідний організму для перетравлення їжі, що надійшла. Тому вуглеводи, захищені харчовими волокнами такі як овочі і бобові мають низький ГІ.

• Проходячи травним трактом клітковина поглинає воду і розбухає, що викликає відчуття ситості. Ви можете без обмежень з’їдати малокалорійні і багаті клітковиною продукти (наприклад, сирі овочі), якщо у Вас підвищений апетит, що часто спостерігається при вагітності.

• Клітковина сприяє нормалізації роботи кишечнику, що є профілактикою запорів і розвитку геморою, що також дуже важливо при вагітності.

• На розбухлій у кишечнику масі клітковини, як на губці, осідають глюкоза і холестерин, що сповільнює їхнє всмоктування з кишечнику у кров. Тому правильно починати прийом їжі зі свіжого салату, а не з картопляного пюре. Харчові продукти, які містять висівки, включаючи каші з висівками, є чудовим джерелом клітковини, проте занадто велика кількість висівок може обмежити засвоєння деяких вітамінів і мінералів.

4. Вміст жиру у їжі

Сам жир не впливає на глюкозу, але знижує швидкість руху їжі від шлунка до печінки, сповільнюючи таким чином надходження глюкози в кров. Через це смажена картопля має нижчий ГІ, ніж інші види продуктів виготовлених з картоплі.

5. Кислотність їжі

У багатьох продуктах містяться кислоти. Вам добре знайомий кислий смак цитрусових (лимон, грейпфрут). Він пояснюється наявністю в них лимонної кислоти. Крім того багато молочних продуктів містять молочну кислоту, а мариновані овочі – оцтову. Кислоти діють так само, як і жир, сповільнюючи проходження їжі травним трактом. У зв’язку з цим утворення глюкози з їжі, що надійшла, і підвищення цукру в крові відбувається повільніше.


Раніше більшість пацієнток із цукровим діабетом 1 і 2 типу при плануванні вагітності і під час неї знаходилися на традиційній схемі інсулінотерапії, тобто вони отримували дві або три ін’єкції короткого людського інсуліну у комбінації з двома ін’єкціями пролонгованого людського інсуліну. Така фіксована терапія потребувала постійного «підстроювання» під час дії інсулінових препаратів, дуже строгого дотримання режиму прийому їжі, рівноцінної взаємозамінності продуктів за калорійним складом і кількості вуглеводів, жорсткого «прив’язування» прийому їжі до певного часу. Це дозволяло підтримувати більш або менш прийнятний рівень компенсації вуглеводного обміну. Сьогодні режим багаторазових ін’єкцій інсуліну, застосування ультракоротких аналогів інсуліну, високоточні глюкометри, інсулінові дозатори (помпи) дозволяють пацієнтам підтримувати максимально наближений до норми рівень цукру у крові, не порушуючи усталений спосіб життя. Використовуючи сучасні методи лікування, пацієнтки з цукровим діабетом 1 типу поза вагітністю можуть дозволити собі з’їсти практично будь-який продукт харчування. Потрібна лише правильна корекція постпрандіальної гіперглікемії (підвищення цукру в крові після їжі) додатковими ін’єкціями інсуліну ультракороткої дії, а при використанні помпи – різними болюсами інсуліну. Проте під час вагітності подібні «вільності» недопустимі. Важливим правилом раціонального харчування вагітних із цукровим діабетом є вибір низькоглікемічної дієти і рівномірний розподіл вуглеводних продуктів протягом дня. Подібні вимоги до дієти у жінок із цукровим діабетом диктуються перерахованими нижче особливостями обміну речовин під час вагітності. Необхідно пам’ятати, що їжа, яка сприяє швидкій постпрандіальній гіперглікемії, призводить до надмірного надходження глюкози до плода. Річ у тім, що постачання глюкози від матері до плода відбувається без участі інсуліну і залежить лише від рівня глікемії у жінки. Чим вища глікемія у матері, тим більше глюкози надходить до дитини, запускаючи у неї у відповідь гіперінсулінемію і механізм розвитку різних ускладнень. Так, гіперглікемія у матері через 1 годину після їжі ≥ 7,8 ммоль/л, а за даними деяких дослідників навіть ≥ 6,7 ммоль/л (!), є основною причиною діабетичної фетопатії.

Пік всмоктування вуглеводів при вагітності відбувається значно раніше, ніж у невагітних жінок - через 60-70 хвилин після прийому їжі. Отже, для досягнення компенсації у вагітних із цукровим діабетом необхідно підтримувати нормальний цукор крові не лише через 2 години після їжі але й через годину. Одноразове вуглеводне навантаження (понад 5 ХО) тяжко нівелювати розрахованою на цю кількістю ХО дозою короткого інсуліну, добиваючись нормоглікемії через одну годину після їжі. Прийом великої кількості вуглеводів потребуватиме введення великої дози короткого інсуліну або аналога інсуліну ультракороткої дії перед прийомом їжі. Але одноразове введення великої дози короткого інсуліну різко підвищує ризик розвитку гіпоглікемії через 3-4 години після їжі, що ДУЖЕ небажано взагалі, а при вагітності особливо. Рівномірний розподіл вуглеводів протягом дня на шість прийомів їжі забезпечує рівномірне надходження енергетичних ресурсів в організм і знижує ризик постпрандіальної гіперглікемії і/або гіпоглікемії.

Дрібне харчування необхідне всім вагітним, як для постійного постачання джерелами енергії плоду, який росте, так і для поповнення метаболічних потреб матері. Крім того, дрібне харчування знижує відчуття голоду і оберігає вагітну від підвищення рівня кетонових тіл у крові. Поява кетонових тіл в крові і, як наслідок, наявність їх у сечі при нормальній глікемії обумовлені захисним механізмом, який називається «феномен швидкого голодування». Він передбачає моментальну перебудову обміну речовин у матері у разі загрози зниження надходження енергії до дитини. Інакше кажучи, при навіть мінімальному обмеженні надходження глюкози до плода у вагітної негайно активізується розпад жирів. Внаслідок цієї реакції вивільняється необхідна енергія, але підвищується рівень кетонових тіл. Вони безперешкодно проникають крізь плаценту і є додатковим енергетичним субстратом для мозку плода, що розвивається в умовах голоду. Проте для структур мозку, пов’язаних з розумовими процесами, надлишок кетонових тіл є небезпечним. Аналіз кінцевих результатів вагітностей у матерів із хронічною (постійною) кетонурією вказує на вищий ризик народження дитини із затримкою інтелектуального розвитку. Крім того, наявність кетонових тіл в крові матері є однією з причин гіпоксії (недостатності кисню) плоду. Тому під час вагітності, особливо при цукровому діабеті 1 типу, «розвантажувальні дні» є недопустимі.

Різкі перепади рівня цукру в крові є однією з причин розвитку токсикозу другої половини вагітності, порушення функції плаценти і діабетичної фетопатії. Продукти з високим ГІ сприяють різкому підвищенню глікемії, що потребує введення більшої дози інсуліну, ніж така ж сама кількість продуктів, але з низьким ГІ. Так, наприклад, у 100 г полуниці і винограду міститься однакова кількість вуглеводів і калорій, але підйом цукру в крові після вживання винограду буде значно вищим, ніж після полуниці. Вимушене введення зависоких доз інсуліну для подалання гіперглікемії сприяє легкому утворенню жиру в жирових клітинах і значному збільшенню ваги під час вагітності. Надлишкова жирова тканина, у свою чергу, є причиною підвищеної стійкості клітин до дії інсуліну (інсулінорезистентності) і різкого підвищенню потреби у ньому у вагітної з цукровим діабетом. Передозування інсуліну, що формується поступово, провокує непередбачувані гіпоглікемії і провокує вагітну до переїдання продуктів із високим глікемічним індексом. Для зниження гіперглікемії після вживання таких продуктів знову потрібно підвищувати дозу інсуліну. Формується «зачароване коло», що виключає можливість компенсації цукрового діабету.

Таким чином, для стабільної компенсації цукрового діабету під час вагітності потрібне чітке планування харчування. Необхідний розрахунок кількості спожитих вуглеводів і дози короткого (ультракороткого) інсуліну для їхнього засвоєння залежно від ступеня фізичного навантаження вагітної. Для полегшення складання щоденного меню з врахуванням побажань вагітної існують таблиці еквівалентної заміни вуглеводів із зазначенням ГІ і калорійності страв. Якщо куплений продукт вже має маркування із зазначенням вмісту вуглеводів у 100 г, тоді розрахувати їхній вміст в певній кількості цього продукту і дозу короткого інсуліну для їхнього засвоєння не становитиме труднощів. Для спрощення підрахунку кількості вуглеводів в немаркованих продуктах, зокрема овочах, фруктах тощо, було введено таке умовне поняття, як хлібна одиниця (ХО). Під однією ХО розуміється – 12 г вуглеводів, які містяться в певній кількості будь-якого продукту. Наприклад, в одній скибці хліба містяться ~ 12 г вуглеводів – 1 ХО, а в батоні хліба (залежно від його ваги) 10-30 ХО. На засвоєння 12 г вуглеводів або 1 ХО, вагітним із цукровим діабетом потрібно в середньому від 1 до 3 ОД короткого інсуліну або ультракороткого аналога. При заміні продуктів, які належать до однієї групи, необхідно враховувати їхню еквівалентність за кількістю вуглеводів і за вмістом в них клітковини. При заміні продуктів, які належать до різних груп, для дотримання максимальної еквівалентності необхідно враховувати білки і жири, які змінюватимуть ГІ їжі.


Продукти, що містять вуглеводи

Овочі та бобові

Вони мають становити основу харчування, оскільки в основному в них міститься мало калорій, але є велика кількість харчових волокон. Багато овочів можна вживати без обмеження. Але є овочі, багаті на крохмаль, що визначає їхній середній або високий рівень ГІ. Такі продукти під час вагітності необхідно вживати в обмеженій кількості або повністю виключити з харчового раціону.

Овочі з високим ГІ

Картопля, пастернак, гарбуз, варений буряк, варена морква, консервовані солодкі кукурудза і горошок.

Овочі з середнім ГІ

Варена кукурудза в початках, сирий буряк і морква, квасоля, горох.

Овочі з низьким ГІ

Будь-яка капуста (білокачанна, броколі, кольорова, брюссельська, листова, кольрабі), салати, зелень (лук, кріп, петрушка, кінза, естрагон, щавель, м’ята), баклажани, кабачки, перець, редька, редис, огірки, помідори, артишок, спаржа, стручкова квасоля, лук-порей, часник, ріпчастий лук, шпинат, гриби.

При кулінарній обробці глікемічний індекс продуктів трохи підвищується, наприклад при тушкуванні, варінні чи приготуванні овочевих оладок. Якщо у якості гарніру використовуються тушковані овочі з низьким ГІ, їх необхідно підраховувати за кількістю вуглеводів (1 ХО – це приблизно 150-200 г овочів). Різні овочеві салати (олів’є, вінегрет, оселедець під шубою тощо), оладки або котлети слід обов’язково розраховувати за ХО, оскільки до їхнього складу входять картопля або борошно. Найкраще готувати свіжі салати з продуктів із низьким ГІ і приправляти їх натуральним яблучним оцтом або лимонним соком, оскільки інші приправи містять додаткову кількість калорій.

Наприклад, 3 столові ложки майонезу – 300 калорій, 3 столові ложки кетчупу – це 50 калорій, 1 чайна ложка гірчиці – 10 калорій.

Також по 100 калорій містять 1 столова ложка рослинної олії та 1,5 столові ложки 30% сметани.


Фрукти, ягоди і баштанні

Залежно від вмісту харчових волокон і лимонної кислоти, які пливають на ГІ фруктів і ягід, ці продукти можна розділити на три підгрупи.

Фрукти і ягоди з високим ГІ

Виноград, банани, хурма, інжир, черешня, кавун, диня. Враховуючи високий ГІ перерахованих фруктів, під час вагітності краще їх повністю виключити.

Фрукти із середнім ГІ

Абрикос, персик, слива, мандарин, груша, гранат, манго, папайя, яблука.

Фрукти і ягоди з низьким ГІ

Грейпфрут, лимон, лайм, ківі, апельсини, горобина чорноплідна, брусниця, чорниця, смородина, суниця, полуниця, малина, аґрус, журавлина, вишня.

Фруктові соки мають вищий ГІ, ніж свіжі фрукти, оскільки під час приготування з них видаляють харчові волокна і додають цукор.

Таким чином, під час вагітності всі соки, навіть свіжовижаті, виключаються і приймаються лише у разі гіпоглікемії. Перевагу потрібно віддавати свіжим фруктам і ягодам.


Крупи, каші, мучні та макаронні вироби

Більшість круп містить вітаміни групи В та мінерали, зокрема магній, фосфор, необхідні для нормального формування нервової системи плода. До складу раціонального харчування вагітних обов’язково включаються каші з низьким і середнім ГІ.

Низький ГІ мають гречка, ячмінь.

Середній ГІ – коричневий рис, дикий рис, білий нешліфований рис, перлова крупа, вівсянка.

Високий ГІ – просо, пшенична крупа, манна крупа, пшоно, інші сорти рису, а також усі каші швидкого приготування.

Крім того, на ГІ круп’яних продуктів впливає спосіб їхнього приготування. Перетравлювання каші – «розмазні» відбувається швидше, ніж розсипчастої. Відповідно, після першої підйом глікемії буде більш різкий і значний.

На жаль, більша частина всіх мучних виробів має високий ГІ. Насамперед, це сорти білого хліба, приготовані з борошна тонкого помелу. Частинки такого борошна, потрапляючи в організм, моментально перетворюються на глюкозу. У зв’язку з цим при виборі хліба необхідно керуватися такими правилами:

  • Чим більше харчових волокон в хлібі, тим нижче ГІ. Сорти білого або чорного хліба мають бути з додаванням висівок. Найкорисніший хліб з цільного зерна. Він містить велику кількість харчових волокон, а оболонка зерна суттєво сповільнює процес всмоктування глюкози. На українському ринку широко представлений різний хліб і хлібці з високим вмістом клітковини і низьким вмістом вуглеводів, кількість яких, зазвичай, обов’язково зазначається на етикетці продукту.

  • Хліб з борошна грубого помелу належить до продуктів з низьким ГІ. Більшість сортів хліба виробляється з борошна за допомогою перемелювання зерна сталевими жорнами – так отримують борошно тонкого помелу. Хліб з борошна грубого помелу виробляється при розмелюванні зерна між двома великими каменями. При такій обробці частинки зерна більші, що сповільнює процес всмоктування вуглеводів.

  • Хліб із пшеничного борошна має вищий ГІ, ніж хліб із житнього або ячмінного борошна.

Італійські макаронні вироби з твердих сортів пшениці не забороняються вагітним із цукровим діабетом. Незважаючи на великий вміст в них вуглеводів, вони мають низький ГІ. Борошно з твердої пшениці містить білок, який сповільнює її перетравлювання. Крім того, частинки крохмалю в таких макаронах залишаються практично непорушеними. Треба враховувати, що чим довше варяться макарони, тим більше руйнується крохмаль і тим більше підвищується їхня ГІ. Тому макарони слід трохи недоварювати. Проте для уникнення значного підвищення рівня цукру після їжі не слід вживати більше 1 порції макаронів, що містить близько 36 г вуглеводів (це 150-200 г продукту). Домашня і рисова локшини мають високий ГІ.

Останнім часом стало модно і зручно використовувати у харчуванні готові сніданки – мюслі і різноманітні пластівці. Більшість таких готових сніданків мають високий ГІ, оскільки технології обробки змінюють хімічні зв’язки в крохмалі, роблячи його легким для перетравлювання. Крім того, в них додають цукор і мед, що підвищує їхній ГІ, а отже для їхнього засвоєння потрібна велика кількість інсуліну. Тому під час вагітності краще відмовитися від готових сніданків.

Торти, тістечка, печиво, вафлі, чіпси також слід обмежувати під час вагітності. Більшість цих продуктів має високий ГІ і навіть велика доза інсуліну не встигає за «надлишком» глюкози, що швидко підвищується в крові. З током крові глюкоза моментально переноситься до дитини, стимулюючи у неї вироблення власного інсуліну. Під дією інсуліну плода весь потік глюкози, що надходить до нього, відкладається у підшкірному депо жиру, стимулюючи ріст внутрішніх органів і сповільнюючи їхній функціональний розвиток.

Продукти, на яких є написи «Д» або «Для хворих на цукровий діабет», також містять вуглеводи і калорії. Наприклад, діабетичні вафлі, виготовлені на фруктозі. Розглянемо «діабетичну орієнтацію» такого продукту. Вафлі випечені з тіста, яке містить борошно, а це означає, що вони вже впливають на рівень цукру в крові. Крім того фруктоза, яка входить до їхнього складу, таким же чином підвищує рівень цукру в крові, так як і звичайна глюкоза чи цукор.

Крім того, багато солодких закусок (батончики мюслі, діабетичний шоколад тощо) містять високий рівень транс-ізомерів – жирних кислот, які є «поганими» жирами. Вагітним із цукровим діабетом не слід недбало включати у свій раціон продукти харчування з дієтичного відділу супермаркету, навіть якщо на їхній упаковці великими буквами написано «Рекомендовано при цукровому діабеті». Насамперед необхідно особисто ознайомитися з якісним і кількісним складом продукту, що зазвичай написаний дрібними буквами на згині упаковки. Зазвичай, зменшення кількості вуглеводів у цих продуктах відбувається за рахунок додавання великої кількості жирів, які будуть сприяти збільшенню ваги.


Молоко і молочні продукти

Молоко – це суміш жирів, білків і вуглеводів. А масло, сметана, вершки – це здебільшого жири. Сто калорій міститься в 1,5 столових ложки 30% сметани, в 2 столових ложках 20% вершків або в 1 столовій ложці вершкового масла. У період вагітності необхідно вживати велику кількість молочних продуктів – це джерела білка і кальцію. Враховуючи вміст жирів і ГІ молочних продуктів, найкориснішими є кисломолочні вироби, молоко 3,2% жирності, сир, кефір, нежирні сорти твердого сиру.

Дуже корисний продукт – сир. Дев’ять столових ложок сиру забезпечують добову потребу у білку, у ньому також багато кальцію. Проте мало хто звертає увагу, що в 100 г сиру міститься 3 г вуглеводів. Відповідно, в пачці сиру вагою 250 г буде вже 7,5 г вуглеводів. І це необхідно враховувати при вживанні сирників, сирної запіканки та свіжого сиру. На цю кількість вуглеводів необхідно вводити відповідну дозу короткого інсуліну. Усі рідкі солодкі молочні продукти (йогурти, сирки, пудинги, а також знежирене молоко) мають середньо-високий ГІ. Якщо можливо, слід максимально знизити споживання цих продуктів під час вагітності. Перевага віддається кисломолочним продуктам – це кефір, ряжанка, кисле молоко, айран (не більше 1 склянки за один прийом). Найкраще вживати молочні продукти для перекусу (другий сніданок, підвечірок або друга вечеря), оскільки вживання їх в основний прийом їжі (особливо на сніданок) може призвести до різкого підвищення рівня цукру після їжі, що не завжди компенсується введенням розрахованої дози інсуліну. При раціональному плані харчування і грамотно підібраній дозі короткого інсуліну різкі підйоми глікемії після їжі нівелюються, а відчуття голоду зазвичай відсутнє. Усю добову кількість вуглеводів слід рівномірно розподілити протягом дня. На сніданок рекомендується скоротити кількість вуглеводів до мінімуму, оскільки у ранковий час фізіологічно висока секреція різних гормонів у людей знижує чутливість клітин до інсуліну. Жінки з цукровим діабетом під час вагітності повинні ОСОБЛИВО уважно ставитися до планування харчування – важливій умові успішного контролю глікемії.


Розподіл вуглеводів між основними прийомами їжі:

Сніданок – 5-10%

2-ий сніданок – 10%

обід – 35 %

підвечірок – 10%

вечеря – 35%

2-га вечеря – 5%


Як можна самостійно знизити глікемічний індекс їжі?

• Поєднувати крохмалисті продукти із середнім ГІ з овочами, які мають низький ГІ. Макарони без овочів гірше, ніж ті самі макарони, але з овочами.

• Вживати каші з цільного зерна і хліб із цільного борошна з висівками.

• Не варити макарони до клейкого стану, а каші (гречку, геркулес) просто заварювати кип’ятком і тримати в теплі кілька годин. Тоді крохмаль під дією води і високої температури не перейде у стан, який легко і швидко засвоюється організмом.

• Вживати натуральні фрукти (на відміну від соків вони містять клітковину, що знижує ГІ).

• Віддавати перевагу сирим овочам. Овочі, які піддаються тепловій обробці, не слід розварювати. Після варіння вони мають залишатися твердуватими. Клітковина при такій обробці не руйнується.

• Намагатися, якщо можливо, вживати овочі і фрукти разом зі шкіркою, яка складається з цільної клітковини.

• Поєднувати білкові продукти з овочами, їсти крохмалисті продукти разом з білковими.

• Заправляти салати невеликою кількістю оливкової олії (1 столова ложка) з лимонним соком.

• Якщо вже дуже хочеться солодкого, їсти ці продукти разом з білками і продуктами, багатими на клітковину.


Вітаміни і мінеральні речовини

Усі вітаміни поділяються на жиророзчинні (А, Д, Е, К) і водорозчинні (всі решта). Жиророзчинні вітаміни можуть накопичуватися в організмі, а запаси водорозчинних мають поповнюватися щоденно. Недостатній вміст вітамінів у раціоні харчування під час вагітності може викликати різні порушення у розвитку плода і передчасні пологи. Через це в раціон харчування необхідно включати продукти, що містять усі важливі для життєдіяльності організму вітаміни.

Вітамін В1 (тіамін)

Бере участь у регуляції обміну речовин і необхідний для нормальної діяльності нервової системи. На вітамін В1 багаті печінка і нирки тварин, бобові, хліб і каші з цільного зерна, горіхи, риба і проросла пшениця. Добова потреба у вітаміні В1 становить 10-20 мг.

Вітамін В2 (рибофлавін)

Необхідний для росту і розвитку дитини, впливає на зір. У великій кількості вітамін В2 міститься у зелені, хлібі, горіхах, молоці, яйцях і в пісному м’ясі. Добова потреба у вітаміні В2 становить – 2 мг.

Вітамін РР (нікотинова кислота)

Входить до складу ферментів, які розщеплюють білки, жири і вуглеводи. Необхідний для нормального функціонування нервової системи, кишечнику, для здорової шкіри і слизових оболонок. Його багато в м’ясі, печінці, зернах пшениці, картоплі, молоці. Добова потреба у вітаміні РР становить – 15 мг.

Вітамін В6 (піридоксин)

Впливає на розвиток мозку і нервових клітин, імунітет і утворення еритроцитів (червоних кров’яних тілець). Міститься у пророслій пшениці, м’ясі, хлібі, бобових, горіхах, рибі, овочах, зелені, висівках, цвітній капусті. Від 15 до 70% вітаміну В6 розпадається при заморожування овочів і фруктів. Для поповнення потреб у цьому вітаміні необхідно вживати якнайбільше свіжих овочів і фруктів. Добова потреба у вітаміні В6 становить – 2,2 мг.

Вітамін В12 (ціанокобаламін)

Необхідний для утворення білків, правильного поділу клітин, утворення еритроцитів. Міститься в печінці, нирках, м’ясі, рибі, крабах, яєчному жовтку, твердому сирі. Добова потреба у вітаміні В12 становить – 2,2 мг. При тривалості цукрового діабету 1 типу понад 10 років може порушуватися всмоктування вітаміну В12 у шлунково-кишковому тракті, що є причиною анемії (недокрів’я). У зв’язку з цим при виявленні анемії у вагітних із цукровим діабетом 1 типу необхідно перевірити аналіз крові на вміст заліза, вітаміну В12 і фолієвої кислоти для уточнення причини анемії і вибору тактики лікування.

Вітамін Вс (фолієва кислота)

Фолієва кислота дуже необхідна для профілактики вад розвитку центральної нервової системи плода. Крім того, цей вітамін бере участь в процесах поділу клітин, є складовою частиною багатьох ферментів і клітин крові. Недостатність фолієвої кислоти, як і вітаміну В12, призводить до недокрів’я. Міститься в овочах, зелені, бобових, брюссельській капусті, спаржі, картоплі, дині, чорній смородині, горіхах, апельсиновому соку. Для засвоєння максимальної кількості цього вітаміну найкраще їсти свіжі фрукти і овочі. Не слід готувати їх у мікрохвильовій печі, а при варінні використовувати мінімальну кількість води. Добова потреба у вітаміні Вс становить – 400 мкг.

Вітамін А (ретинол)

Необхідний для росту організму, розвитку кісток, зубів, підтримання хорошого зору і нормального стану шкіри і слизових. Міститься в молоці, печінці, твердому сирі, маслі, в усіх жовтих, зелених і оранжевих овочах і фруктах. Добова потреба у вітаміні А становить – 10 000 МО.

Вітамін С (аскорбінова кислота)

Аскорбінова кислота є важливим вітаміном для підтримання загального здоров’я і стійкості до інфекцій, сприяє засвоєнню заліза, бере участь в обміні деяких амінокислот, важлива для розвитку зубів, кісток, судин. Міститься у цитрусових, перці, смородині, ківі, брюссельській капусті, цибулі, часнику. Добова потреба у вітаміні С становить – 60-70 мг.

Вітамін Д (ергокальциферол)

Бере участь в обміні кальцію і фосфору та забезпечує нормальний ріст кісток. Міститься у молоці, печінці, яєчному жовтку, кашах з вітаміном Д. Добова потреба у вітаміні Д становить – 10 мкг.

Вітамін Е (токоферол)

Є природним антиоксидантом. Захищає вітаміни А і С від руйнування їх киснем. Бере участь в утворенні і рості клітин, в синтезі білків і гемоглобіну, регулює функції скелетних м’язів, серця і судин, статевих залоз, запобігає підвищеному згортанню крові, сприятливо впливає на периферичний кровообіг. Дефіцит вітаміну Е на ранніх термінах вагітності може стати причиною викидня. Міститься в зелені, горіхах, зерні, олії. Добова потреба у вітаміні Е становить – 10 мг.

Вітамін К

Захищає організм від кровотеч, бере участь в утворенні деяких білків у кістках, печінці, нирках. Міститься в темно-зелених листках рослин, печінці, яєчному жовтку, сочевиці, кольоровій капусті. Добова потреба у вітаміні К становить – 65 мг.


Мінеральні речовини

Мінерали – це хімічні елементи, які потрапляють в організм тільки з продуктами харчування і виконують дві важливі функції – будівельну і регулюючу. Як будівельний матеріал мінерали беруть участь в утворенні скелета і м’яких тканин. Вони є головною складовою частиною багатьох життєво важливих для організму хімічних речовин, як, наприклад, залізо в гемоглобіні або йод у гормоні щитовидної залози (тироксин). Як регулятори, мінерали впливають на найрізноманітніші функції організму, зокрема серцебиття, кровообіг, нервову діяльність, підтримання онкотичного тиску рідини в організмі, передачу кисню з легень у тканини.

Кальцій і фосфор.

Ці два мікроелементи є незамінними напарниками у будівництві організму. Близько 99% кальцію і 80% фосфору міститься у кістках і зубах. Кістки вважаються незмінними частинами організму, але насправді вони постійно знаходяться у процесі постійного відновлення. Баланс кальцію регулюється гормонами і пов'язаний з вітаміном Д, який виробляється в нашій шкірі під дією ультрафіолетових променів і надходить з продуктами харчування. Під час вагітності вітамін Д додатково виробляється у плаценті. Цей вітамін сприяє надходженню кальцію з організму матері до дитини. Якщо рівень кальцію в крові матері знижується, тоді для забезпечення плода мікроелементом починається процес «вимивання» його запасів з кісток матері. Якщо з їжею надходить достатньо кальцію, тоді його запаси у кістках залишаться недоторканими або будуть відновлені. Значна втрата кісткового кальцію під час вагітності підвищує ризик розвитку остеопорозу у жінок в період менопаузи. Існує думка, що недостатність кальцію під час вагітності викликає псування зубів, оскільки малюк «добуває» його звідусіль, але це не підтверджено дослідженнями. Запаси кальцію знаходяться у кістках, а не у зубах. Можливо, збільшення частоти карієсу в період виношування дитини пов’язано зі змінами складу слини при гормональній перебудові організму.

Добова потреба у кальції під час вагітності становить 1200 мг. Така кількість кальцію міститься в 1 л молока. Багато кальцію міститься у твердому сирі, йогуртах, рибі. Харчові продукти, багаті на оксалати (чай, овочева зелень, кока-кола, шоколад) і клітковину (шпинат, ревінь), знижують засвоєння кальцію. Крім того, багато продуктів, які містять кальцій, є калорійними і/або мають високий глікемічний індекс, що не дозволяє їх використовувати при цукровому діабеті у великій кількості. У зв’язку з цим у другій половині вагітності лікар може призначити Вам кальцій додатково. Найкраще засвоюються карбонат або цитрат кальцію, коли їх приймають після їжі. Не слід займатися самолікуванням! Дефіцит кальцію має бути підтверджено лабораторними дослідженнями! Процес всмоктування кальцію з шлунково-кишкового тракту в кров залежить від цілої низки факторів, зокрема віку, супутніх захворювань, кислотності шлункового соку, забезпеченості організму вітаміном Д, магнієм і фосфором. Враховуючи це, перед прийомом препаратів кальцію необхідно проконсультуватися з лікарем.

Натрій, хлор і калій.

Ці мінерали відіграють важливу роль у регуляції балансу рідини в організмі. Під час вагітності збільшується вміст води в клітинах, а об’єм крові підвищується на 50%, що супроводжується невеликою набряклістю. Проте приймати сечогінні препарати без призначення лікаря не слід, оскільки вони разом з рідиною виводять з організму натрій і калій та негативно впливають на розвиток плода. Надлишок натрію в крові «відтягує» воду з клітин у кров’яне русло, що збільшує об’єм крові і підвищує артеріальний тиск. Проте різко обмежувати надходження солі (натрію хлориду) в організм не слід. Зниження об’єму крові вагітної порушує забезпечення плода поживними речовинами. Вагітній жінці необхідно на день 2-3 г солі, які вона отримує при збалансованому харчуванні без додаткового підсолювання. Подібно до натрію і хлору, калій також регулює об’єм рідини в клітинах і баланс рідини в організмі. Крім того, калій життєво необхідний для серцевої діяльності і нормальної передачі нервових імпульсів. У звичайних умовах людина повністю забезпечує добову потребу у калії продуктами харчування, зокрема картоплею, гарбузом, молоком, рибою, перцем, смородиною, горохом, твердим сиром, грейпфрутом. При прийомі сечогінних препаратів може виникнути потреба у додатковому прийомі калію.

Магній

Регулює вивільнення енергії з вуглеводів, білків і жирів, підтримує необхідний рівень чутливості нервів. Близько 50% магнію у людини зосереджено у кістках і зубах. У необхідних кількостях магній міститься у цільному зерні, висівках, пророслій пшениці, горіхах, сої. Добова потреба у магнії становить – 320 мг.

Залізо

Відіграє важливу роль в утворенні гемоглобіну у червоних кров’яних клітинах (еритроцитах) матері і плода. Гемоглобін є переносником кисню по тканинах. При зниженні рівня гемоглобіну клітини матері і дитини зазнають кисневого голодування (гіпоксія), яке особливо небезпечне для мозку дитини, що формується. Зі збільшенням об’єму крові під час вагітності потреба у залізі підвищується. Особливо висока потреба у залізі на останньому місяці вагітності, оскільки у цей період плід активно створює власні запаси заліза на перші три-чотири місяці самостійного життя. Потреба у залізі під час вагітності становить 30 мг/добу. Залізо надходить із продуктами харчування у двох формах: «тваринного» і «рослинного» походження. Залізо «тваринного» походження засвоюється значно легше. Чай і кава заважають засвоєнню заліза, а продукти, багаті на вітамін С, навпаки сприяють. Можливо, лікар призначить Вам додатково препарати заліза, оскільки це єдиний мінерал, потреба в якому не може бути задоволена лише одними продуктами харчування. Для кращого засвоєння добавки заліза слід приймати два рази на день між прийомами їжі. Не можна приймати великі дози добавок, оскільки вони можуть заважати засвоєнню інших поживних речовин або викликати такі побічні явища, як нудота, запори і печію.

Йод

Йод є складовою частиною гормону щитовидної залози (тироксин), який регулює всі найважливіші обмінні процеси в організмі і відіграє центральну роль у розвитку і дозрівання центральної нервової системи плода. Дефіцит йоду під час вагітності призводить до розвитку зобу у матері і у плода, а найголовніше, знижує інтелектуальний потенціал майбутньої дитини. Для профілактики йодної недостатності необхідно вживати у їжу йодовану сіль. Проте від час вагітності жінка обов’язково повинна отримувати йод додатково або з вітамінами, у яких міститься калію йодид. Добова потреба у йоді для вагітних і жінок, які годують груддю, – 250 мкг.

Фтор

Фтор необхідний для нормального стану кісток і зубів, оскільки зв’язує в них кальцій і фосфор. Фтор збільшує опірність зубів до руйнування. Запаси фтору в організмі поповнюються природним шляхом з водою.

Цинк

Цей мікроелемент необхідний для нормального травлення, обміну речовин, дихання, загоєння ран і підтримання у нормі шкірних покривів і волосся. Він є складовою частиною багатьох гормонів і ферментів. При вагітності відіграє важливу роль в утворенні і розвитку у плода різних органів, скелета, нервової системи. Близько 70% цинку люди отримують з продуктами тваринного походження, з яких він засвоюється краще, ніж з рослинних. Добова потреба у цинку – 15 мг. Міститься цинк у яловичині, печінці, індичатині, курчатах, гороху, вівсянці.


Нові технології в лікуванні цукрового діабету під час вагітності.

Інсулінові помпи

В останнє десятиліття широке розповсюдження в лікуванні цукрового діабету набув альтернативний метод введення інсуліну, а саме постійна підшкірна інфузія інсуліну (ППІІ) за допомогою інсулінових дозаторів (помпова інсулінотерапія). Переваги цього способу введення інсуліну доведено численними дослідженнями і вони особливо актуальні під час вагітності.

Інсулінова помпа – це міні-комп’ютер, який здійснює доставку інсуліну в організм за базисно-болюсним принципом. При правильній організації роботи помпи вона бере на себе основну частину всіх розрахунків і дій з управління діабетом. При застосуванні помпи базисна і болюсна потреба пацієнта в інсуліні забезпечується одним типом інсулінового препарату (найчастіше ультракороткої дії), а безперервне надходження інсуліну в кров створює його необхідну концентрацію в організмі в будь-яку одиницю часу. Досконало вивчивши індивідуальну потребу в інсуліні протягом доби, лікар і пацієнт програмують помпу так, що вона сама змінює базальний рівень інсуліну, запобігаючи всім можливим «підняттям» і «падінням» цукру крові, не пов’язаним із прийомом їжі. Доставку додаткової «харчової» дози інсуліну (болюс) за допомогою помпи можна здійснювати різними способами, наприклад ввести всю дозу одразу або розтягнути її на декілька годин, залежно від складу їжі. Застосовуючи різні види болюсу, можна забезпечити пік активності ультракороткого інсуліну у різний час після їжі – через одну або дві-три години після прийому їжі. Можливість такої гнучкої подачі болюсного інсуліну дозволяє уникнути підвищення цукру крові після вживання вуглеводів з різними глікемічними індексами або змішаної їжі, насиченої білками і жирами. Одне з основних показань до застосування інсулінової помпи є вагітність при цукровому діабеті. Гормональні зміни в організмі в цей період життя значною мірою знижують чутливість клітин до дії інсуліну, що компенсується змінами секреції власного гормону. При дефіциті інсуліну у жінок з цукровим діабетом контролювати захворювання стає набагато важче, а від компенсації цукрового діабету протягом усієї вагітності залежить не лише правильне формування, ріст і розвиток малюка, але й здоров’я майбутньої матері.

Гіперглікемія підвищує ризик різноманітних ускладнень для матері та її майбутньої дитини, тому цільові значення цукру крові для вагітної з цукровим діабетом знаходяться у дуже вузьких межах: не вище 5,0 ммоль/л натще і не вище 7,8 ммоль/л через 1 годину після прийому їжі. Для компенсації цукрового діабету під час вагітності жінці необхідно мінімум 6-7 разів на добу перевіряти цукор крові, щоб змінювати дозу або вводити додаткові ін’єкції інсуліну для корекції глікемії. Проте у реальному житті під час вагітності виникає багато додаткових обставин, що потребують частішого контролю цукру крові і додаткових ін’єкцій інсуліну. Наприклад, у першому триместрі зазвичай з’являється схильність до гіпоглікемій, особливо нічних, а у другому і третьому, навпаки, потреба в інсуліні збільшується. Введення великих доз інсуліну збільшує об’єм його підшкірного депо у місці ін’єкції і посилює варіабельність (час початку, піку і тривалість) дії інсуліну. Крім того, ранній токсикоз вагітних чи сповільнення травлення в шлунку і кишечнику, що змінює звичні часові параметри всмоктування їжі, впливають на рівень цукру в крові і потребують постійної активної участі жінки у контролі глікемії і самостійної корекції інсулінотерапії. З особливою ретельністю доводиться рахувати кількість хлібних одиниць і розраховувати кількість інсуліну, необхідну для корекції гіперглікемії. При цьому необхідно враховувати, скільки залишилося активного інсуліну від попередніх ін’єкцій, щоб не розвинулась гіпоглікемія при «перехрещуванні» двох ін’єкцій. Деколи ця безперервна і скрупульозна робота над компенсацією діабету здається непосильною, відбуваються зриви, під час яких вагітна з’їдає неконтрольовану кількість вуглеводів. Після переїдання «заборонених» продуктів виникає гіперглікемія, яку необхідно знижувати, почуття вини перед майбутньою дитиною, знову жорсткі обмеження у їжі і знову зрив… Зрозуміло, що мрією кожної вагітної з цукровим діабетом є штучна підшлункова залоза, здатна самостійно реагувати на зміни глікемії і вводити певну кількість інсуліну. Такого пристрою поки що немає, але інсулінові помпи наближають пацієнтів до здійснення такої мрії.

У чому ж переваги інсулінових помп під час вагітності? Насамперед, в їхній безпечності стосовно гіпоглікемій. Подачу інсуліну можна зупинити у будь-який момент, коли виникає загроза небезпечного зниження цукру у крові. Така можливість дозволяє не лише уникнути гіпоглікемії, але й вимушеного прийому вуглеводів з високим глікемічним індексом, що споживають для швидкого відновлення рівня цукру в крові. Особливо цінною ця властивість помп виявляється при фізичних навантаженнях, пропуску їжі, блюванні вагітних. Наступною перевагою інсулінових помп, безумовно, є їхня висока ефективність у досягненні стабільної компенсації цукрового діабету. Значною мірою ця перевага обумовлена можливістю підбору різних болюсів інсуліну в залежності від складу їжі. З їхньою допомогою можна дуже тонко і гнучко підбирати ідеально точну дозу для будь-якого набору продуктів і, таким чином, менше обмежувати себе у їжі. «Нормальний» болюс зазвичай вводиться під той прийом їжі, у якому переважають вуглеводи, а також для зниження виявленої при самоконтролі гіперглікемії. «Пролонгований» болюс дозволяє вводити запрограмовану дозу у період вибраного часу від 30 хвилин до 8 годин. «Багатохвильовий» або «болюс подвійної хвилі» включає обидва попередні болюси, а саме «нормальний» і «пролонгований», частковий розподіл яких індивідуально розраховується пацієнтом залежно від складу їжі, яку планується спожити. «Пролонгований» і «багатохвильовий» болюси є незамінними при складному складі їжі, багатої на білки і жири, гастропарезі, ранньому токсикозі вагітних, а також при необхідності поступового зниження гіперглікемії. Використання різних видів болюсів інсуліну надає пацієнтам високий ступінь свободи у повсякденному житті і дозволяє гнучко корегувати постпрандіальну глікемію. Існують моделі інсулінових помп, оснащені функцією «Помічник болюса», який після програмування вираховує і підказує дозу інсуліну для їжі з урахуванням поточної глікемії і активного інсуліну, який залишився від попередніх ін’єкцій.

Окремі моделі помп самі вимірюють глікемію (до 288 вимірювань на добу) і показують на своєму екрані не лише рівень цукру в крові, але і тенденцію його зміни (підвищення або зниження) в режимі реального часу. На додаток, ці помпи подають сигнали тривоги, які попереджують пацієнтку про наближення небезпечного рівня глікемії (гіпо або гіпер), що дозволяє вчасно запобігти будь-яким гострим станам, а не лікувати їх.

Режим базального введення інсуліну протягом доби також має безліч переваг перед будь-яким інсуліном тривалої дії. Він програмується так, щоб повністю відповідати роботі здорових β-клітин підшлункової залози протягом цілої доби. Ця властивість інсулінових помп є особливо незамінною вночі. Відомо, що в нормальних умовах потреба в інсуліні вночі сильно варіює. З настанням ночі потреба в інсуліні знижується, досягаючи мінімуму о 02-03 годині ночі, а потім підвищується у ранній ранковий час (феномен «ранкової зорі»). Абсолютно очевидно, що жодний подовжений інсулін не спроможний забезпечити таке розмаїття в інсуліновій потребі протягом ночі. Це означає, що в період мінімальної потреби в інсуліні можлива гіпоглікемія, а на фоні «ранкової зорі» – гіперглікемія, для корекції якої необхідно перервати сон і ввести додаткову кількість інсуліну короткої дії. Інсулінова помпа дозволяє запрограмувати введення інсуліну так, що в період мінімальної потреби препарат надходитиме зі швидкістю 0,05-0,1 ОД/год або його подача взагалі не здійснюватиметься. Навпаки, на фоні поступово зростаючої потреби в інсуліні можна подавати інсулін з більшою швидкістю і, таким чином, уникати небезпечної гіперглікемії, не перериваючи сну. Можливості введення базального інсуліну за допомогою помпи дозволяють легко ліквідувати підвищену потребу у базальному інсуліні між обідом і вечерею. При традиційному методі введення інсуліну для цього може бути необхідне введення третьої ін’єкції пролонгованого інсуліну, тоді як при використанні помпи достатньо лише змінити швидкість базального режиму. Отримавши сигнал тривоги про наближення гіпоглікемії, можна моментально змінити режим інсулінотерапії або на деякий час взагалі відключити подавання базального інсуліну. У першому триместрі вагітності така необхідність виникає особливо часто, майже щоденно, наприклад, при ранньому токсикозі або у нічний час, коли знижується продукція глюкози печінкою. У другій половині вагітності, навпаки, потреба в інсуліні починає підвищуватися, що потребує збільшення дози інсуліну.

Завдяки технічним можливостям помпи вводити інсулін мікродозами, при її використанні добова доза препарату в цей період зазвичай на 20-30% нижче, порівняно з традиційним введенням інсуліну. Через це у «помпових» вагітних з цукровим діабетом збільшення ваги значно менше, у зв’язку з чим після пологів вони швидше відновлюють попередню форму.

При використанні помп кількість ін’єкцій інсуліну на добу незрівнянно менша. При традиційному методі введення інсуліну під час вагітності кількість уколів може досягати 10-15, враховуючи проколи шкіри для самоконтролю глікемії. Звичайно, незважаючи на те, що мета, заради якої майбутній матері доводиться йти на ці «жертви», висока, якість життя жінки у цей період значно знижується. Інсулінова помпа позбавляє вагітну від цих частих ін’єкцій, а можливість мати ще й інформацію про рівень цукру в крові у будь-який час доби – від постійних проколів пальців. Інсулінові помпи зберігають у пам’яті останні болюсні дози і час їхнього введення. У разі сумнівів завжди можна уточнити, чи не була пропущена ін’єкція, а не відчувати страх з приводу «забутого» введення інсуліну перед їжею.

Однією з переваг помп під час вагітності є можливість альтернативних місць введення інсуліну. Так, при вагітності для швидкого досягнення піку дії короткий і ультракороткий інсулін перед їжею слід вводити тільки у складку шкіри на животі. При великих термінах вагітності шкіра у цій зоні розтягується і стоншується, у зв’язку з чим сформувати необхідну для ін’єкції шкірну складку дуже важко. При введенні інсуліну шприц-ручкою ймовірність попадання голки у прямий м’яз живота досить висока, що негайно відобразиться на часі початку і піку дії інсуліну. Через це рекомендується вводити інсулін у шкірну складку з боків або нижню третину живота, уникаючи серединної лінії. Ін’єкції інсуліну у ці зони болючіші, ніж у звичайні місця. Катетер помпи можна встановлювати на сідницю або стегно вагітної. Швидкість початку дії інсуліну при цьому принципово змінюватися не буде.

При загрозі передчасних пологів зазвичай призначаються препарати, які знижують тонус матки. Більшість із них підвищують рівень цукру в крові, що потребує додаткового контролю і корекції глікемії. За допомогою помпи і контролю глюкози крові можна легко і швидко відрегулювати базальний рівень інсуліну, щоб у подібній ситуації уникнути небажаної декомпенсації вуглеводного обміну.

При пологах, особливо екстрених, не завжди є можливість заздалегідь зменшити дозу подовженого інсуліну, що може стати причиною серйозної гіпоглікемії. Прийом легкозасвоюваних вуглеводів нерідко призводить до гіперглікемії. Моніторинг глюкози і відповідна зміна базального режиму в помпі, аж до її відключення на деякий час після пологів, дозволяє підтримувати цукор в крові в межах норми, а це – запорука швидкого відновлення пацієнтки і успішного встановлення лактації у подальшому.

Безперечно, при вагітності всі значні переваги і можливості помпової інсулінотерапії проявляються найповнішою мірою. Проте не слід вважати, що жінки, які не мають можливості використовувати інсулінову помпу, приречені на декомпенсацію цукрового діабету під час вагітності. Традиційна інсулінотерапія в режимі багаторазових ін’єкцій за умови ретельного самоконтролю глікемії також здатна забезпечити нормальний рівень глікованого гемоглобін і народження здорової дитини, але вимагає від майбутньої матері багато часу на управління цукровим діабетом, терпіння і дуже жорсткого дотримання режиму харчування і фізичних навантажень. Готуючись до вагітності, слід усвідомлювати, що протягом дев’яти місяців більша частина часу доби буде присвячена контролю діабету. А якщо жінка працює, якщо у неї є старші діти, літні батьки, ускладнення цукрового діабету? Тоді часу на себе залишається зовсім мало і відстежити коливання глікемії вдається далеко не завжди. У таких ситуаціях помпа, безумовно, надає величезні можливості для ефективного управління діабетом, народження здорового малюка і значно полегшує життя вагітної.

Проте не варто думати, що помпа сама собою забезпечить компенсацію цукрового діабету. Незважаючи на всі переваги помпи, не слід вважати цей метод лікування панацеєю від будь-яких проблем і ускладнень під час вагітності. Не забувайте, що інсулінова помпа – це лише кращий на сьогодні пристрій для введення інсуліну, що допомагає з меншими труднощами забезпечити стабільну компенсацію цукрового діабету, але далеко не штучна підшлункова залоза, незважаючи на всі чудові властивості, які мають найсучасніші моделі. Усі можливості цієї високої технології «розквітають» тільки в руках добре навчених пацієнток, які володіють усіма необхідними навичками лікування захворювання, починаючи від грамотного планування харчування, режиму фізичних навантажень і адекватної корекції інсуліну до прийняття єдиного правильного рішення при будь-якому стані, який загрожує життю. У протилежному випадку використання помпи не тільки не дасть очікуваних результатів, але може стати причиною серйозної декомпенсації цукрового діабету.

Річ у тім, що у помпах використовується лише ультракороткий (дуже рідко короткий) інсулін. Отже, при виникненні будь-якої технічної проблеми, що призводить до порушення або припинення подачі інсуліну, пацієнт одразу ж залишається без інсуліну, оскільки пролонгований інсулін при цьому виді лікування замінюється базальним режимом введення короткого інсуліну. У такій ситуації значно швидше, ніж при традиційному лікуванні, розвивається декомпенсація цукрового діабету і кетоацидоз. Виключити подібну проблему не складно: потрібна лише увага і акуратність при зміні резервуара і катетера, обов’язковий самоконтроль глікемії через 2-4 години після цих дій, а також грамотне планування своїх базальних і болюсних профілів.

Необхідно вміти самостійно змінювати режим роботи помпи, замінювати батарейки, знати інструкцію, правильно реагувати на появу інформації про помилку на екрані, а не покладатися на технічні навички близьких.

За допомогою помпи майбутня мати може досягнути не «приблизної», а ідеальної компенсації діабету під час вагітності, а це означає звести до мінімуму той ризик, який становить для неї і плода підвищений цукор крові. Якщо отримана інформація зацікавила Вас, розширте її, використовуючи Інтернет, і обговоріть зі своїм лікуючим лікарем можливості переведення Вас на помпову інсулінотерапію. Бажано зробити цей крок на стадії планування вагітності, щоб заздалегідь досягнути стабільної компенсації цукрового діабету і до моменту виникнення вагітності бути впевненим користувачем цього прекрасного методу лікування.


Ознаки гіперглікемії

  • Спрага

  • Часте сечовипускання

  • Нудота

  • Слабкість

  • Сухість у роті

  • Свербіж шкіри

  • Схильність до інфекцій


Алгоритм дій при глікемії вище 13,5 ммоль/л

  • Обов’язково перевірити сечу на кетонові тіла і відмінити будь-яке фізичне навантаження!

Кетонові тіла в сечі «++/+++»

(різко позитивні)

Кетонові тіла в сечі відсутні або «+»

Етап I

Ввести інсулін короткої/ультракороткої дії

– 5-7 ОД при глікемії 13,6-16,0 ммоль/л

або

– 8 ОД при глікемії вище 16 ммоль/л

Більше 8 ОД короткого інсуліну для зниження рівня цукру в крові не вводити!

Короткий людський інсулін вводиться лише під шкіру передньої брючної стінки!

Пити просту або мінеральну воду без газу (щонайменше 300 мл на годину).

Через 2 години перевірити цукор в крові. Залежно від рівня цукру в крові використовувати рекомендації етапу II, або етапу III, або етапу IV.

Етап I

Ввести інсулін короткої/ультракороткої дії залежно від рівня глікемії

Глікемія (ммоль/л)

Доза Інсуліну (ОД)

13,5-14,0

14,1-16,0

16,1-18,0

> 18

3-4 ОД

4-5 ОД

5-6 ОД

7-8 ОД (не більше 8 ОД)

Пити просту або мінеральну воду без газу (щонайменше 300 мл на годину).

Через 2 години перевірити цукор в крові. Залежно від рівня цукру в крові використовувати рекомендації етапу II, або етапу III, або етапу IV.

Етап II

Глікемія вище 13,5 ммоль/л. Повторити Етап I.

Етап III

Глікемія 13,4-10,0 ммоль/л. Ввести 2-4 ОД інсуліну короткої/ультракороткої дії. Пити 300 мл води на годину. Через 2 години перевірити цукор в крові.

Етап IV

Глікемія менше 10 ммоль/л. Інсулін короткої/ультракороткої дії вводити тільки для зниження глікемії на їжу. Продовжувати пити воду. З’їсти 1-2 ХО вуглеводів, які повільно засвоюються, оскільки рівень глікемії може і далі знижуватися.



  • При значному підвищенні кетонових тіл чутливість клітин до дії інсуліну зазвичай знижена.

  • Краще використовувати дози, виділені напівжирним шрифтом, якщо добова потреба в інсуліні менше 30 ОД.

  • Аналоги людського інсуліну можна вводити у будь-які частини тіла, які використовуються для ін’єкції інсуліну.

Якщо протягом 4-6 годин самостійного лікування рівень цукру в крові залишається вище 13,5 ммоль/л слід викликати «Швидку допомогу» для госпіталізації у відділення патології вагітних спеціалізованого пологового будинку.



Ознаки гіпоглікемії

Ваші відчуття

• головний біль

голод

• слабкість, відчуття розбитості

• запаморочення

• порушення зору (миготіння «точок», двоїння, «туман»)

  • почуття тривоги,

  • неспокій

• часте серцебиття, «перебої» в роботі серця

• пітливість

• тремтіння у тілі, кінцівках

• поганий настрій, плаксивість

• дратівливість, агресивність

• поганий сон, жахливі сновидіння

• зниження концентрації уваги

• неможливість сконцентруватися

• зниження орієнтації в обстановці

• сплутаність свідомості

Можуть помітити оточуючі

• Апатія (байдужість до події, що відбувається)

• Сонливість, позіхання

• Нерозбірлива мова

• Неспокій

• Агресивність

• Неадекватна поведінка

• Порушення концентрації уваги

• Блідість шкіри обличчя

Чим небезпечно

• Втрата свідомості (кома)

• Підвищення АТ

• Порушення ритму серця

• Внутрішньоутробна загибель плоду


Алгоритм дій при ознаках гіпоглікемії:

Негайно припинити будь-яку фізичну активність.

• Визначити рівень цукру, чи дійсно він є низьким. Враховуючи власний досвід, Ви повинні вирішити, чи є у Вас для цього час чи потрібно одразу прийняти вуглеводи, які швидко засвоюються.

• При клінічних ознаках гіпоглікемії і/або реєстрації низького рівня цукру в крові глюкометром слід негайно прийняти вуглеводи, які швидко засвоюються, у кількості 1 ХО (100 мл соку, солодкого газованого напою або 2 шматки цукру, розчинені у воді), і складні вуглеводи у кількості 1 ХО (наприклад, яблуко, скибка хліба).

• У разі відсутності клінічних симптомів гіпоглікемії, але реєстрації за глюкометром низького рівня цукру у крові (нижче 3,9 ммоль/л через 2 години після введення короткого/ультракороткого інсуліну) для запобігання гіпоглікемії можна випити 100 мл молока або з’їсти 0,5 банана. Ніколи не сподівайтеся, що рівень цукру крові підвищиться за рахунок контррегуляторних механізмів Вашого організму! Завжди негайно вживайте адекватних заходів! Якщо Ви, як зазвичай, ввели інсулін перед їжею і поїли, але через деякий час у Вас виникло блювання (у зв’язку з раннім токсикозом вагітних), тоді прийміть легкозасвоювані вуглеводи. Краще випити теплу воду з розчиненим у ній цукром, оскільки сік або інші продукти можуть спровокувати повторне блювання. Проконтролюйте цукор крові через 1 і 2 години, щоб запобігти гіпоглікемії.


Тяжка гіпоглікемія.

Тяжкою вважається гіпоглікемія, для ліквідації якої потрібна стороння допомога або гіпоглікемія, яка супроводжується втратою свідомості.

Що повинні зробити ті, хто знайде Вас без свідомості?

• Покласти Вас на бік.

• Не намагатися влити солодку рідину або будь-які ліки в рот, оскільки перебуваючи без свідомості, Ви можете захлинутися. Такий засіб, як «цукор під язик», також використовувати не можна.

• Ввести внутрішньом’язово глюкагон.


Глюкагон – це гормон, який утворюється в α-клітинах підшлункової залози. Він викликає розщеплення в печінці глікогену (запас складованої глюкози), внаслідок чого цукор в крові підвищується. Препарат глюкагон випускається у спеціальній упаковці, у якій знаходиться флакон із сухою речовиною і шприц з 1 мл розчинника. Необхідно ввести розчинник у флакон і, не виймаючи голки, струсити флакон його для швидкого розчинення глюкагону. Потім набрати розчин у шприц і зробити ін’єкцію у м’яз стегна або сідницю. Для того щоб пацієнт прийшов до свідомості, достатньо однієї ін’єкції препарату глюкагону. Після «пробудження» обов’язково випити 200 мл соку і додатково з’їсти вуглеводи, які повільно засвоюються (1 ХО). Після виходу з тяжкої гіпоглікемії зверніться до Вашого лікаря для з’ясування причин тяжкої гіпоглікемії, корекції дози інсуліну і харчування. Ви повинні завжди мати при собі «Паспорт хворого на цукровий діабет»! У ньому мають бути зазначені Ваше ім’я, захворювання (цукровий діабет, його тип), терапія, яку отримуєте (вид інсулінових препаратів і дози), телефони близьких людей і необхідні дії, якщо Вас знайшли без свідомості (ввести глюкагон, покласти Вас на бік, викликати «Швидку допомогу», зателефонувати родичам).

Найкраще носити паспорт із зазначеними вище даними у легкодоступному місці або у вигляді браслета на руці, щоб у разі втрати свідомості оточуючі могли швидко зорієнтуватися в ситуація і надати Вам необхідну допомогу.


Вправи під час вагітності

Вагітність – це час коли потрібно уважно ставитися до свого тіла. Гормональні зміни на тлі вагітності розслабляють м’язи, а матка, яка росте, розтягує зв’язки і збільшує навантаження на м’язи спини і тазового дна. Ці зміни зміщують центр ваги тіла і призводять до порушення звичної рівноваги і постави. Дотримання рекомендацій щодо рухового режиму і щоденні вправи для тонусу м’язів, зокрема тих, які беруть участь у пологах, допоможуть Вам не лише бадьоріше себе почувати, але й полегшать підтримання стабільної компенсації цукрового діабету і відновлення вихідної форми після пологів. Крім того, фізичні вправи покращують циркуляцію крові в плаценті і полегшують доставку кисню Вашій дитині.

У першому триместрі вагітності займайтеся звичайними для Вас активними видами діяльності, які приносять Вам задоволення.

• Це може бути ходьба, легке розтягнення, вправи у воді, гімнастика у домашніх умовах.

• Намагайтеся уникати надмірних навантажень на м’язи живота, а саме, підняття ніг у положенні сидячи і підняття тулуба в положенні лежачи.

• Уникайте занять, здатних викликати падіння (велосипед, лижі, ковзани, ролики, верхова їзда).

• Не доводьте себе до знесилення. Вагітність – не час для рекордів і схуднення.

Другий і третій триместри

Правильна постава при вагітності.

Зі збільшенням розмірів живота росте навантаження на м’язи спини і зв’язки хребта. Слідкуйте за правильною поставою. Перевірте, чи правильно Ви стоїте, можна перед великим дзеркалом. Ідеальною вважається постава, коли вуха, плечі і стегна утворюють пряму лінію. Носіння бандажа на пізніх термінах вагітності підтримують черевні м’язи.

При тривалому вертикальному положенні тіла намагайтеся переносити вагу тіла з однієї ноги на іншу. Поставивши одну ногу на сходинку або лавочку, Ви знімаєте певне напруження зі спини. У сидячому положенні намагайтеся тримати коліна на рівні стегон. Вам буде набагато легше сидіти, якщо Ви покладете під спину маленьку подушечку. Спати найкраще на боку зі злегка зігнутими колінами. Подушка між ногами і під животом допоможе підтримувати хребет прямим. Коли Ви відпочиваєте, підкладайте подушки під коліна. Для запобігання проблемам із м’язами спини важливо контролювати свої рухи при будь-якій повсякденній діяльності:

• Рухайтеся повільно, а щоб не втратити рівновагу, намагайтеся не вигинатися і не робити різких рухів.

• Якщо Ви лежите і Вам потрібно встати, спочатку поверніться на бік. Піднімайтеся повільно, переносячи основне зусилля на стегна, допомагаючи собі руками і ногами, щоб не напружувати м’язи живота. Спину намагайтеся тривати прямо.

• Якщо Вам потрібно щось підняти, присядьте, тримаючи спину якнайрівніше, і присуньте предмет до себе. Піднімайте речі, тримаючи їх ближче до тіла, щоб не напружувати спину.

• Нагинайтеся, сидячи навпочіпки, а не з положення стоячи.

• Коли Вам потрібно дотягнутися до чого-небудь, робіть це повільно, оскільки можна легко пошкодити суглоби.

• Якщо потрібно щось перенести, штовхайте предмет, а не тягніть його, щоб не напружувати м’язи спини.

Під час вагітності дуже важливо укріплювати м’язи тазового дна. Так називають сплетення м’язів, які підтримують кишечник, сечовий міхур і матку. Ви напружуєте ці м’язи, стримуючи сечовипускання. При вагітності через тиск плода вони розтягуються і слабнуть. Ці м’язи розтягуються і під час пологів. Якщо їх тренувати під час вагітності, тоді вони легше розтягнуться при проходженні головки дитини. Це зменшить ризик пологової травми у дитини і матері і допоможе відновленню нормальної функції м’язів піхви після пологів.

Укріплення тазового дна

Цю вправу можна робити у будь-який час і у будь-якому положенні (лежачи, сидячи, стоячи). Злегка напружтеся, ніби стримуючи сечовипускання і уявіть собі, неначе Ви щось втягуєте в себе. Продовжуйте ритмічно це робити: напруження – пауза, напруження – пауза. Повторіть 10 разів. Поступово збільшуйте тривалість напруження м’язів до 20 секунд.

Погойдування тазом

Встаньте на карачки. Переконайтеся, що Ваша спина пряма (можна скористатися дзеркалом). Втягніть живіт, напружте сідничні м’язи і плавно подайте таз вперед, одночасно зробивши видох. Спина при цьому має вигнутися. Протримайтеся так декілька секунд, вдихніть і поверніться у вихідне положення. Повторіть 10 разів.

Укріплення стегон

Сівши прямо, зведіть стопи, схопіться за кісточки і притисніть стегна ліктями до підлоги. Залишайтеся у такому положенні 20 секунд. Повторіть 5-10 разів.

Присідання

Вони надають більшу гнучкість суглобам тазового пояса і укріплюють м’язи спини і стегон. Встаньте обличчям до стільця, трохи розставивши ноги. Спину тримайте прямо. Розводячи ноги у боки, присядьте, використовуючи стілець як опору. Щоб не запаморочилося у голові, піднімайтеся повільно. Повторіть 5-10 разів.

Вправа на розслаблення

Ляжте зручно на спину, підклавши під себе подушки, або на бік, підігнувши одну ногу. Почергово напружуйте і розслабляйте м’язи, почавши з пальців ніг і повільно переходячи до м’язів стегон. Робіть цю вправу протягом 8-10 хвилин, після чого дайте тілу повністю розслабитися. Постарайтеся відчути всю важкість тіла, уявивши собі, що Вас втискають у підлогу. Дихайте рівно і повільно, без зусиль. Думайте про щось приємне.

Увага!

Виконуючи будь-які вправи, пам’ятайте основні правила:

• Не перенапружуйтеся.

• Не доводьте себе до знесилення, обов’язково контролюйте цукор в крові до і після вправ.

• Відчувши біль, негайно припиніть вправу.

• В останні тижні не лягайте горілиць (на спину), оскільки дитина при цьому отримує менше кисню, а Ви можете відчути слабкість і нудоту. Якщо Ви лежите на спині, тоді підкладіть під себе подушки.


За додатковою інформацією завжди звертайтесь до Вашого лікаря. Бережіть та турбуйтесь про своє та здоров’я Вашої майбутньої дитини.