О лечении диабета 1-го типа, голливудскую звезду и дружбе с пациентами
Диана Петровна, когда человеку с диабетом врач сообщает о том, что отныне в его жизни появляется инсулин, он не особенно углубляется в сущность этого препарата. Все ли инсулины одинаковые? А если нет, какие бывают их виды?
Сегодня фармакологический рынок предлагает очень большой перечень инсулинов, и у врача действительно появляется право выбора того или иного препарата.
Для пациента с диабетом 1-го типа инсулин становится частью повседневной жизни, потому что он очень важен для регулирования уровня сахара в крови. Пациентам со 2-м типом диабета, у которых исключительно высокий уровень инсулинорезистентности, или тем, для кого сахароснижающая терапия оказалась неэффективной, так же необходим инсулин.
Инсулины отличаются по происхождению. Они бывают животного и человеческого происхождения. Животные добывают из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота. Свиной инсулин — ближайший по своей структуре к человеческому, он отличается от него лишь одной аминокислотой. Человеческие инсулины — это инсулины идентичные тому, что производит поджелудочная железа человека. Человеческие инсулины, как правило, имеют преимущество перед препаратами животного происхождения. Во-первых, для достижения компенсации нужна меньшая доза человеческого инсулина, чем животного. Человеческие инсулины имеют ниже риск вызвать липодистрофии (патологии подкожной клетчатки) и почти не вызывают аллергические реакции.
Инсулины также различаются по продолжительности эффекта и времени его наступления.
По продолжительности действия инсулины бывают:
- короткого действия;
- ультракороткого действия;
- действия средней продолжительности;
- длительного действия.
Короткий инсулин начинает действовать через 30 минут после введения под кожу (его вводят за 30-40 минут до еды), пик действия наступает через 2 часа, исчезает препарат из организма через 6 часов. Он используется для поддержания стабильности уровня сахара в крови во время приема пищи, так как скорость достижения им кровотока обеспечивает превращение глюкозы, которую мы получаем из пищи, в энергию, которую используют клетки.
Ультракороткий инсулин (аналоговый, соответствует человеческому) начинает действовать через 15 минут, пик — через 2 часа, исчезает из организма через 4 часа. Он более физиологический, и его можно вводить непосредственно перед приемом пищи (за 5-10 минут) или сразу после еды.
Инсулин действия средней продолжительности начинает действовать через 1-2 часа, пик — через 6-8 часов, продолжительность действия — 10-12 часов. Он вводится чтобы обеспечить непрерывный поток инсулина в течение всего дня, имитируя функцию поджелудочной железы здорового человека. Таким образом он помогает контролировать уровень сахара в крови в периоды отсутствия пищи.
Аналоги инсулина продолжительного действия обеспечивают почти беспиковый уровень инсулина в крови в течение 20-30-42 часов, за счет чего и снижается риск развития ночной гипогликемии.
Это интенсивная инсулинотерапия, во время которой человек употребляет комбинацию инсулинов. Длительный базальный инсулин создает инсулиновый фон в организме, а краткосрочный болюсный — нормализует уровень сахара после еды. Такой подход позволяет людям с диабетом контролировать уровень глюкозы, даже когда они едят в разное время каждый день, и приближает его к нормальному.
Как врачу подобрать правильный препарат и правильную дозу для своего пациента?
Режим инсулинотерапии при диабете 1го типа должен подбираться в условиях стационара, под контролем врача. Для каждого пациента существует индивидуальный подход, в зависимости от его потребности. Учитывается масса тела и уровень гликемии, возраст пациента и наличие сопутствующей патологии. Доза и способ введения препарата определяется также индивидуально в каждом конкретном случае на основании уровня глюкозы в крови до еды или через два часа после.
Есть ли противопоказания к применению инсулина?
Да, конечно, к инсулинотерапии есть противопоказания. Это повышенная чувствительность к одному или нескольким компонентам препарата, вызывающего аллергическую реакцию.
Можно ли лечить диабет 1-го типа без инсулина?
Нужно понимать, что такое первый тип диабета. Это аутоиммунное заболевание эндокринной системы, которое характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина, вызванной деструкцией бета-клеток поджелудочной железы. Если поджелудочная не вырабатывает инсулин, возникает длительная гипергликемия, требующая заместительной гормональной терапии. Поэтому, конечно, инсулинотерапия необходима при 1-м типе диабета. Первый тип мы не можем лечить без инъекций инсулина.
Сейчас в США проходит тестирование нового препарата. Его капсула имеет маленькую иглу на пружине снаружи и сжатый замороженный инсулин внутри. Когда человек глотает капсулу, инсулин через иглу попадает в стенку желудка, а затем — в кровоток. Таким образом инсулин растворяется желудочными кислотами и работает в крови, а капсула с иглой безопасно проходит через систему пищеварения и выходит из организма. Как вы считаете, есть ли будущее у такого препарата?
Я думаю, что эта капсула в будущем найдет свою нишу и сможет помочь нашим пациентам, которые боятся инсулинотерапии, но нуждаются в ней.
Если пероральные дозы инсулина заменят инъекции или уменьшат их количество, я с уверенностью могу сказать, что пациенты меньше будут отказываться от инсулинотерапии (некоторые люди категорически отказываются).
Действительно, это будет удобно для пациентов, имеющих недостатки зрения, и тем, кому самостоятельно трудно делать инъекции. Главная задача — упростить пациентам прием лекарств, особенно препаратов, требующих инъекций. Поэтому, конечно, есть!
Как насчет еще одной разработки ученых — инсулинового спрея, который наносится на внутреннюю поверхность щеки? Такой препарат может быть эффективным?
Спрей, который наносится на внутреннюю поверхность щеки, называется буккальный спрей. Действительно, это неинъекционный способ применения инсулина. Я думаю, что скоро он будет доступен, так как способен улучшить качество жизни людей с диабетом. Буккальный спрей применяется в течение дня. 12 впрыскиваний достаточно, чтобы постоянно и эффективно контролировать уровень глюкозы в крови. Когда он попадает на слизистую, абсорбция возникает достаточно быстро. Уже через 10 минут после применения достигается максимальная концентрация. Прежде всего, это будет удобно и эффективно.
Инъекции могут быть болезненными и часто очень тяжело переносятся психологически. Еще они требуют навыков и ловкости. Я думаю, что замена инсулиновых инъекций спреем — одна из важных проблем в терапии.
Зарегистрированы ли в Украине препараты инсулина, которые не требуют инъекций?
Нет, у нас такие препараты, как буккальный спрей и инсулиновая капсула не зарегистрированы. Но мы надеемся, что в ближайшем будущем сможем их с уверенностью назначать нашим пациентам.
В обзорах гаджетов для людей с СД довольно часто можно увидеть новый прибор для измерения сахара — FreeStyle Libre, не требующий ежедневного прокалывания пальцев. Или это на сегодняшний день является эталоном измерения сахара?
На сегодня мы имеем такие гаджеты, как сенсор FreeStyle Libre 1, FreeStyle Libre 2, Dexcom 5, Dexcom 6, Guardian Connect. Система непрерывного мониторинга глюкозы удобна и информативна. Благодаря своему размеру и микро-игле, которая вводится под кожу, она удерживается на теле человека и обеспечивает непрерывный мониторинг уровня сахара, позволяя таким образом поддерживать обычный образ жизни человека. Эти системы стали очень распространенными во всем мире и набирают все больше популярности. Они поражают своей точностью, максимальным комфортом, безопасностью и надежностью.
Преимущества у сенсора достаточно велики: быстрый замер сахара круглосуточно, нет необходимости в постоянном проколе пальца. Он улучшает контроль гликемии, снижает уровень гликированного гемоглобина на 1% без увеличения эпизодов тяжелой гликемии, дает возможность получить график как на ридере, так и на компьютере для отчетности. Пациенты с сенсором более компенсированы. В процессе лечения мы все больше информируем пациентов о сенсорах и обучаем их самостоятельно устанавливать прибор для лучшего контроля над диабетом.
Не так давно в Соединенных Штатах произошел так называемый «большой диабетический скандал» с участием голливудской актрисы Хэлли Берри. По словам звезды, ей было диагностировано диабет 1-го типа, но она села на кето-диету и «перешла» от диабета 1-го типа к диабету второго типа и больше не нуждается в инъекциях инсулина. Многие американцы не поверили в возможность такого лечения и обвинили актрису в том, что она сама не знает особенности своего диагноза и вводит в заблуждение людей. Поэтому, можно ли «изменить» тип диабета изменением рациона?
На самом деле, если тип диабета установлен, то он не меняется. Не может первый переходить во второй или наоборот, у этих заболеваний совершенно разные патогенезы. Насчет актрисы — мне сложно сказать, потому что источники дают разные версии. Необходимо больше точной информации для дискуссии. Если диабет возник в молодом возрасте, и пациентка впала в кому и получала длительное время инсулин, что характерно для 1-го типа диабета, тогда действительно необходима заместительная гормональная терапия. Когда речь идет о 2-м типе диабета, то, конечно, благодаря кето-диете, возможно снизить свой уровень гликемии. Происходит потеря веса, и уменьшается потребность в препаратах. Но однозначно можно сказать, что тип диабета изменить невозможно.
Были ли в вашей практике пациенты, которые паниковали, услышав диагноз? Как успокоить людей и настроить на лечение? Спокойное отношение пациента к своему диагнозу — дело врача-эндокринолога или самого пациента?
Да, конечно, были. Как правило, большинство пациентов паникует, услышав диагноз. Их можно понять: у них возникает неприятие и даже отторжение своего заболевания. Особенно, когда речь идет о инсулинотерапии. Человек волнуется за свое здоровье, за свое будущее, боится гипогликемии или возможности осложнения заболевания, чувствует вину и стыд из-за своего диагноза, переживает из-за сложности дальнейшей жизни в социуме. На приеме пациент не может уделить достаточно времени и сил конструктивному мышлению, принятию решений, усвоению новой информации, поэтому пугается будущего.
Вообще, индивидуальные реакции пациентов с сахарным диабетом отличаются в зависимости от пола и возраста. Например, у мужчин появляется повышенный уровень тревоги за свое здоровье и возникает потребность в посторонней помощи, агрессия. Женщины чаще замыкаются в себе, идет тенденция к удаленности, одиночеству, возникает депрессия. Молодые люди после кратковременного шока, истерики, получают затем высокую эмоциональную насыщенность и большую познавательную активность, надежду на успех и веру в излечимость болезни.
Но в любом случае, если пациент чувствует, что он не одинок, и врач пытается максимально ему помочь, отмечается положительная динамика в лечебном процессе — напряжение спадает! Нормальное восприятие и усвоение информации начинается в спокойном состоянии.
Успешное управление сахарным диабетом может быть достигнуто только совместными усилиями пациента и врача. Должна быть заинтересованность обеих сторон, ведь это тяжелая и продолжительная работа. Эффективное управление заболеванием невозможно без знаний его психосоматических аспектов.
Часто мы остаемся в хороших дружеских отношениях. Пациенты понимают, что они не остаются один на один с этим заболеванием, мы всегда рядом и готовы помочь. Вот так диабет нас объединяет (улыбается).
