Юлия Александровна, о каком лечении сахарного диабета мы можем говорить, ведь есть люди, которые уверены — диабет неизлечим?
Около 430 млн человек в мире сегодня живут с диабетом. И почти 90% из них – это «держатели» сахарного диабета типа 2. И, что самое важное, если сахарный диабет не начать лечить своевременно и не выбрать эффективную стратегию, подходящую конкретному человеку с диабетом, он превратится в опасный. Более того, именно сахарный диабет типа 2 можно предотвратить, а также приостановить и контролировать.
Поздняя диагностика сахарного диабета приводит к тому, что лечение происходит уже на этапе развития осложнений, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы.
Предотвратить сахарный диабет типа 2 мы можем с помощью модификации факторов риска его развития (см. инфографику). Например, предотвратив избыточную массу тела или ожирение, мы можем предотвратить и сахарный диабет типа 2. Актуальны в этом смысле акцент на нормализацию массы тела, здоровое сбалансированное питание, регулярную дозированную физическую активность, отказ от вредных привычек, в частности курение.
! Критерии проведения диагностических тестов для определения СД типа 2 (ADA), 1 .
Тесты для определения предиабета или СД типа 2 рекомендуется проводить:
— взрослым без симптомов СД, если они имеют избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м 2 ) и один или несколько дополнительных факторов риска развития СД:
✔️родич по первой линии имеет СД;
✔️пациент относится к расе людей с высоким риском развития СД (например афроамериканец, латиноамериканец, коренной американец, азиатский американец, житель Тихоокеанских островов);
✔️сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе;
✔️артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст.) или лечение антигипертензивными препаратами;
✔️уровень липопротеидов высокой плотности< 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) и/или уровень триглицеридов> 250 мг/дл (2,82 ммоль/л) в сыворотке крови;
✔️️синдром поликистозных яичников;
✔️отсутствует физическая активность;
✔️другие клинические состояния, связанные с резистентностью к инсулину, например, тяжелая степень ожирения, черный акантоз.
! Детям и подросткам без симптомов СД тестирования на предиабет и СД типа 2 рекомендуется проводить, если они имеют избыточную массу тела (≥85 перцентиля) или ожирение (≥95 перцентиля) и один или несколько дополнительных факторов риска развития СД:
✔️ у матери ребенка был диагностирован СД типа 1 или 2 или гестационный СД;
✔️родич по первой или второй линии имеет/имел СД типа 2;
✔️ребенок относится к расе людей с высоким риском развития СД (например афроамериканец, латиноамериканец, коренной американец, азиатский американец, житель Тихоокеанских островов);
✔️имеющиеся признаки инсулинорезистентности или другие клинические состояния, связанные с инсулинорезистентностью (черный акантоз, артериальная гипертензия, дислипидемия, синдром поликистозных яичников).
Как часто нужно проводить такие тесты?
Пациентам с предиабетом (гликированный гемоглобин ≥5,7% (39 ммоль/мл), нарушением гликемии натощак, нарушением толерантности к глюкозе) рекомендуется проводить тесты для определения СД 1 раз в год. Женщины, которым был установлен диагноз «гестационный СД», должны проходить тестирование на протяжении всей жизни, по крайней мере, каждые 3 года. Всем людям, начиная с 45 лет, необходимо назначать диагностические тесты для выявления СД.
Если результаты предварительных диагностических тестов в пределах нормы, то тестирование следует повторить не реже чем через 3 года.
Неужели люди так легкомысленны?
Здесь дело не только в легкомыслии. Сахарный диабет очень коварен, и поначалу его проявления вообще незаметны. Кого беспокоит жажда и увеличивается частота мочеиспускания, у кого нет даже этих проявлений, и человек даже не осознает, что у нее может быть повышен уровень глюкозы в крови. Еще одним из маркеров современности является то, что многие начинают искать информацию о сахарном диабете, устанавливать себе диагноз и даже лечиться в интернете вместо того, чтобы обратиться к врачу за первыми же подозрениями. И приходят к специалисту, когда сказываются уже симптомы осложнений: проблемы с сердцем, глазами, конечностями, почками и т.д. Случается, что сахарный диабет выявляют уже на этапе инфаркта миокарда или инсульта.
Сахарный диабет опасен тем, что его следствие является поражением мелких и крупных сосудов. Если мы говорим о поражении мелких сосудов, то на фоне нелеченного или декомпенсированного диабета развиваются микрососудистые осложнения, в первую очередь, диабетическая нефропатия и диабетическая ретинопатия. Лечение значительно затрудняется, когда человек обращается, скажем, уже на этапе ухудшения или резкой потери зрения и при осмотре глазного дна обнаруживают именно диабетические изменения.
Очень важным в лечении сахарного диабета является достижение компенсации. Что такое и какие существуют показатели компенсации диабета?
Для достижения компенсации необходим своевременный контроль определенных показателей. Это, во-первых, состояние углеводного обмена, а именно гликированного гемоглобина, что по стандартам ADA и EASD должно быть ниже 7%. Во-вторых, это глюкоза крови натощак, а также через 2 часа после погрузки. Кроме того, учитывают, что состояние сердечно-сосудистой системы зависит от показателей систолического и диастолического артериального давления: у человека с диабетом оно должно быть менее 140/80 мм рт. ст. Важные показатели липидного спектра – общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности. И, конечно, необходим контроль массы тела: индекс массы тела в норме – 18-24,9 (зона риска сахарного диабета типа 2: 25-29,9 – избыточная масса тела, 30-34,9 – ожирение I степени, 35- 39,9 – ожирение ІІ степени, выше 40 – ожирение ІІІ степени). Даже терапевт или семейный врач должны понимать, что при наличии двух или более факторов риска необходимо направить человека на соответствующее обследование.
Что подразумевают, когда говорят об индивидуальном подходе в лечении сахарного диабета?
Индивидуальный подход состоит в учете разных факторов. Это и продолжительность заболевания (кто живет с диабетом год, а кто уже 20), и возраст, в котором был установлен диагноз, и наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, и перенесенных сердечно-сосудистых катастроф, и наличие или отсутствие поражения органов-мишеней (почки) , мозг, глаза, сердце); и наличие или отсутствие гипогликемий. Ведь одним из важных показателей компенсации без увеличения риска гипогликемии.
Существует ли различие в лечении диабета типа 1 и 2 и в чем оно заключается?
Лечение сахарного диабета типа 1 – это только инъекции инсулина. И в этом случае наилучшими являются аналоги инсулина, которые позволяют быстрее достичь компенсации высшего качества на фоне уменьшения количества инъекций и гипогликемии. Суть в том, что аналоги инсулина легче титровать, они оказывают более длительное действие при введении 1 раз в сутки. Таким образом, повышается качество жизни человека с диабетом, он может выбирать более гибкий график жизни и менее привязан к пиков инсулина. Например, если говорить о человеческих генно-инженерных инсулинах кратковременного действия, то они имеют выраженные пики, требующие перекуса, а перекус в строго определенный период несколько ограничивает свободу человека. Человеческие генно-инженерные инсулины среднепродолжительного действия оказывают выраженные пики и повышают вероятность возникновения гипогликемий.
А лечение сахарного диабета типа 2 зависит от его стадии и наличия сопутствующих заболеваний. Это могут быть таблетированные препараты, инъекционные неинсулиновые препараты (ГПП-1) или инсулин. Что касается инсулина, этим пациентам также рекомендованы аналоги инсулина, поскольку они создают меньший риск гипогликемии.
Препараты ГПП-1 также инъекционны, но их применяют для лечения только диабета типа 2. Если говорить о наиболее распространенных побочных эффектах инсулинотерапии, следует обязательно вспомнить приступы гипогликемии. В этом случае необходимо корректировать дозы инсулина с эндокринологом. Это особенно важно при применении инсулина в лечении сахарного диабета 2 типа. ГПП-1 гипогликемии тоже могут случаться, но при этом препарат позволяет уменьшить их частоту примерно на 60%. Среди преимуществ ГПП-1 — положительное влияние на метаболизм и снижение массы тела людей с сахарным диабетом типа 2 за счет замедления эвакуации пищи из желудка, влияния на отвечающие за аппетит центры головного мозга, подавляя голод и помогая быстрее достичь ощущения насыщенности.
Какие ошибки допускают пациенты во время лечения диабета?
Самая распространенная ошибка людей, у которых диагностирован диабет типа 2, — это страх перехода на инсулинотерапию . Часто они становятся жертвами разнообразных мифов, один из которых рассказывает о том, как подсаживают на инсулин, и потом человек не принадлежит сам себе. Поэтому так важно показать людям, какие последствия со здоровьем их ожидают, если не начать инсулинотерапию в случае необходимости.
Вторая серьезная ошибка – это невыполнение рекомендаций врача и нарушение режима инсулинотерапии, режима питания и их корреляции. Часто люди с диабетом не осознают истинных целей компенсации и считают, что эпизодическое снижение уровня глюкозы в крови – это уже победа. Но большая не ошибка, а проблема людей с диабетом в Украине — невозможность обеспечить постоянный контроль гликемии из-за нехватки средств для приобретения домашних глюкометров или тест-полосок с подходящим сроком действия. У нас элементарно не снабжают пациентов средствами самоконтроля, как это делают во многих европейских странах.
Что помогает в лечении диабета, кроме лекарств?
Прежде всего соблюдение правил питания, достаточная индивидуализированная физическая нагрузка, ответственный самоконтроль, отказ от курения и употребления алкоголя. Но должен сказать и о том, что мешает в лечении. Во-первых, это недоступность современных препаратов, хотя бы тех же аналогов инсулина или систем постоянного мониторинга уровня глюкозы. Однако иногда люди даже не отдают себе отчет в необходимости достижения достаточной компенсации в лечении сахарного диабета, когда «не болит и не беспокоит». Конечно, препятствует достижению максимальных результатов в лечении и «букете» сопутствующих заболеваний, которые перешли в хроническую форму и не лечились годами. Это не только удручает человека, но и значительно увеличивает стоимость лечения.
Не могу не сказать и об отсутствии комплаенса между врачом и пациентом. И эта задача врача – сформировать у человека с диабетом доверие ко всему, что он говорит, что рекомендует, на чем настаивает.
Отличаются ли подходы в лечении сахарного диабета в Украине и мире?
Никакой разницы практически не существует. А вот претензии к инертности в лечении наших врачей существуют. Успех лечения сахарного диабета заключается в интенсификации сахароснижающей терапии, повышении качества титрования инсулинов, убеждении человека с диабетом в необходимости тщательного выполнения рекомендаций и стимулировании откровенного желания делиться своими наблюдениями, ощущениями и даже переживаниями. Кроме того, и пациенты в европейских странах более «послушны» и более мотивированы по достижению компенсации. К тому же, отсутствие страховой медицины в Украине не позволяет нашим врачам выбирать самые современные и инновационные подходы в лечении сахарного диабета, опираясь, в частности, на гайдлайны ADA или EASD.
Сахарный диабет — один из самых распространенных недугов в мире. Масштабы этой проблемы растут с каждым годом, что заставило Всемирную организацию здравоохранения объявить глобальную эпидемию.
