Юліє Олександрівно, про яке лікування цукрового діабету ми можемо говорити, адже є люди, які впевнені — діабет невиліковний?
Близько 430 млн людей у світі сьогодні живуть із діабетом. І майже 90% із них — це «власники» цукрового діабету типу 2. І, що найважливіше, якщо цукровий діабет не розпочати лікувати своєчасно та не обрати ефективну стратегію, що підходить конкретній людині з діабетом, він перетвориться на небезпечний. Більше того, саме цукровому діабету типу 2 можна запобігти, а також призупинити та контролювати.
Пізня діагностика цукрового діабету призводить до того, що лікування відбувається вже на етапі розвитку ускладнень, передусім з боку серцево-судинної системи.
Запобігти цукровому діабету типу 2 ми можемо за допомогою модифікації чинників ризику його розвитку (див. інфографіку). Наприклад, запобігши надлишковій масі тіла або ожирінню, ми можемо запобігти і цукровому діабету типу 2. Актуальними в цьому сенсі є акцент на нормалізацію маси тіла, здорове збалансоване харчування, регулярну дозовану фізичну активність, відмову від шкідливих звичок, зокрема паління.
! Критерії проведення діагностичних тестів для визначення ЦД типу 2 (ADA), 1.
Тести для визначення предіабету чи ЦД типу 2 рекомендовано проводити:
– дорослим без симптомів ЦД, якщо вони мають надлишкову масу тіла чи ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) ≥25 кг/м2) та один або декілька додаткових факторів ризику розвитку ЦД:
✔️родич по першій лінії має ЦД;
✔️пацієнт належить до раси людей з високим ризиком розвитку ЦД (наприклад афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель Тихоокеанських островів);
✔️серцево-судинні захворювання в анамнезі;
✔️артеріальна гіпертензія (≥140/90 мм рт. ст.) або ліування антигіпертензивними препаратами;
✔️рівень ліпопротеїдів високої щільності <35 мг/дл (0,9 ммоль/л) і/або рівень тригліцеридів >250 мг/дл (2,82 ммоль/л) у сироватці крові;
✔️️синдром полікістозних яєчників;
✔️відсутня фізична активність;
✔️інші клінічні стани, що пов’язані з резистентністю до інсуліну, наприклад, тяжкий ступінь ожиріння, чорний акантоз.
! Дітям та підліткам без симптомів ЦД тестування на предіабет і ЦД типу 2 рекомендовано проводити, якщо вони мають надлишкову масу тіла (≥85 перцентиля) або ожиріння (≥95 перцентиля) та один або декілька додаткових факторів ризику розвитку ЦД:
✔️у матері дитини був діагностований ЦД типу 1 чи 2 або гестаційний ЦД;
✔️родич по першій або другій лінії має/мав ЦД типу 2;
✔️дитина належить до раси людей з високим ризиком розвитку ЦД (наприклад афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель Тихоокеанських островів);
✔️наявні ознаки інсулінорезистентності або інші клінічні стани, пов’язані з інсулінорезистентністю (чорний акантоз, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, синдром полікістозних яєчників).
Як часто необхідно проводити такі тести?
Пацієнтам із предіабетом (глікований гемоглобін ≥5,7% (39 ммоль/мл), порушенням глікемії натще, порушенням толерантності до глюкози) рекомендовано проводити тести для визначення ЦД 1 раз на рік. Жінки, яким було встановлено діагноз «гестаційний ЦД», повинні проходити тестування протягом усього життя, принаймні кожні 3 роки. Усім людям починаючи із 45 років необхідно призначати діагностичні тести для виявлення ЦД.
Якщо результати попередніх діагностичних тестів — у межах норми, то тестування слід повторити не рідше ніж через 3 роки.
Невже люди такі легковажні?
Тут справа не лише у легковажності. Цукровий діабет дуже підступний, і спочатку його прояви взагалі непомітні. Когось турбує спрага та збільшується частота сечовипускання, у когось немає навіть цих проявів, і людина навіть не усвідомлює, що в неї може бути підвищений рівень глюкози в крові. Ще одним із маркерів сучасності є те, що багато людей починають шукати інформацію про цукровий діабет, встановлювати собі діагноз і навіть лікуватися в інтернеті замість того, аби звернутися до лікаря за перших же підозр. І приходять до фахівця, коли даються взнаки вже симптоми ускладнень: проблеми із серцем, очима, кінцівками, нирками тощо. Трапляється, що цукровий діабет виявляють уже на етапі інфаркту міокарда або інсульту.
Цукровий діабет небезпечний тим, що його наслідком є ураження дрібних і великих судин. Якщо ми говоримо про ураження дрібних судин, то на тлі нелікованого або декомпенсованого діабету розвиваються мікросудинні ускладнення, у першу чергу, діабетична нефропатія та діабетична ретинопатія. Лікування значно утруднюється, коли людина звертається, скажімо, уже на етапі погіршення або різкої втрати зору, і під час огляду очного дна виявляють саме діабетичні зміни.
Дуже важливим у лікуванні цукрового діабету є досягнення компенсації. Що це таке і які існують показники компенсації діабету?
Для досягнення компенсації необхідний своєчасний контроль певних показників. Це, по-перше, стан вуглеводного обміну, а саме глікованого гемоглобіну, що за стандартами ADA та EASD має бути нижче 7%. По-друге, це глюкоза крові натще, а також через 2 години після навантаження. Окрім цього враховують, що стан серцево-судинної системи залежить від показників систолічного та діастолічного артеріального тиску: у людини з діабетом він має бути менше 140/80 мм рт. ст. Важливі показники ліпідного спектра — загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеїди низької та високої щільності. І, звичайно, необхідний контроль маси тіла: індекс маси тіла в нормі — 18-24,9 (зона ризику цукрового діабету типу 2: 25-29,9 — надлишкова маса тіла, 30-34,9 — ожиріння І ступеня, 35-39,9 — ожиріння ІІ ступеня, вище 40 — ожиріння ІІІ ступеня). Навіть терапевт чи сімейний лікар повинен розуміти, що за наявності двох або більше факторів ризику необхідно спрямувати людину на відповідне обстеження.
Що мають на увазі, коли говорять про індивідуальний підхід у лікуванні цукрового діабету?
Індивідуальний підхід полягає у врахуванні різних факторів. Це і тривалість захворювання (хтось живе з діабетом рік, а хтось уже 20), і вік, у якому був встановлений діагноз, і наявність або відсутність супутніх захворювань, і перенесених серцево-судинних катастроф, і наявність чи відсутність ураження органів-мішеней (нирки, мозок, очі, серце), і наявність чи відсутність гіпоглікемій. Адже одним із важливих показників є компенсації без збільшення ризику гіпоглікемії.
Чи існує відмінність у лікуванні діабету типу 1 і 2 та в чому вона полягає?
Лікування цукрового діабету типу 1 — це тільки ін’єкції інсуліну. І в цьому випадку найкращими є аналоги інсуліну, які дають змогу швидше досягти компенсації вищої якості на тлі зменшення кількості ін’єкцій та гіпоглікемії. Суть у тому, що аналоги інсуліну легше титрувати, вони чинять тривалішу дію при введенні 1 раз на добу. Таким чином підвищується якість життя людини з діабетом, вона має змогу обирати більш гнучкий графік життя та менше прив’язана до піків інсуліну. Наприклад, якщо говорити про людські генно-інженерні інсуліни короткотривалої дії, то вони мають виражені піки, що вимагають перекусу, а перекус у суворо визначений період дещо обмежує свободу людини. Людські генно-інженерні інсуліни середньотривалої дії мають виражені піки і підвищують вірогідність виникнення гіпоглікемій.
А лікування цукрового діабету типу 2 залежить від його стадії і наявності супутніх захворювань. Це можуть бути таблетовані препарати, неінсулінові ін’єкційні препарати (ГПП-1) чи інсулін. Що стосується інсуліну, цим пацієнтам також рекомендовані аналоги інсуліну, оскільки вони створюють менший ризик гіпоглікемії.
Препарати ГПП-1 є також ін’єкційним, але їх застосовують для лікування тільки діабету типу 2. Якщо говорити про найпоширеніші побічні ефекти інсулінотерапії, то слід обов’язково згадати напади гіпоглікемії. І тут необхідно коригувати дози інсуліну з ендокринологом. Це особливо важливо при застосуванні інсуліну в лікуванні цукрового діабету типу 2. На ГПП-1 гіпоглікемії теж можуть траплятися, але при цьому препарат дає змогу зменшити їхню частоту приблизно на 60%. Серед переваг ГПП-1 — позитивний вплив на метаболізм і зниження маси тіла людей із цукровим діабетом типу 2 за рахунок сповільнення евакуації їжі зі шлунка, впливу на центри головного мозку, що відповідають за апетит, пригнічуючи голод і допомагаючи швидше досягти відчуття насиченості.
Яких помилок припускаються пацієнти під час лікування діабету?
Найпоширеніша помилка людей, у яких діагностовано діабет типу 2, — це страх переходу на інсулінотерапію. Часто вони стають жертвами різноманітних міфів, один із яких розповідає про те, як «підсаджують» на інсулін, і потім людина не належить сама собі. Тому так важливо показати таким людям, які наслідки зі здоров’ям їх очікують, якщо не розпочати інсулінотерапію в разі необхідності.
Друга серйозна помилка — це невиконання рекомендацій лікаря та порушення режиму інсулінотерапії, режиму харчування та їх кореляції. Часто люди з діабетом не усвідомлюють справжніх цілей компенсації, і вважають, що епізодичне зниження рівня глюкози в крові — це вже перемога. Але велика не помилка, а проблема людей із діабетом в Україні — це неможливість забезпечити постійний контроль глікемії через нестачу коштів для придбання домашніх глюкометрів чи тест-смужок з придатним терміном дії. У нас елементарно не забезпечують пацієнтів засобами самоконтролю, як це роблять у багатьох європейських країнах.
Що допомагає у лікуванні діабету окрім ліків?
Передусім — дотримання правил харчування, достатнє індивідуалізоване фізичне навантаження, відповідальний самоконтроль, відмова від паління та вживання алкоголю. Але мушу сказати й про те, що заважає у лікуванні. По-перше, це недоступність сучасних препаратів, хоча б тих самих аналогів інсуліну або систем постійного моніторування рівня глюкози. Проте іноді люди навіть не усвідомлюють необхідності досягнення достатньої компенсації в лікуванні цукрового діабету, коли «не болить і не турбує». Звичайно, перешкоджає досягненню максимальних результатів у лікуванні і «букет» супутніх захворювань, які перейшли у хронічну форму і не лікувалися роками. Це не лише пригнічує людину, а й значно збільшує вартість лікування.
Не можу не сказати і про відсутність комплаєнсу між лікарем і пацієнтом. І це завдання лікаря — сформувати в людини з діабетом довіру до всього, що він говорить, що рекомендує, на чому наполягає.
Чи відрізняються підходи в лікуванні цукрового діабету в Україні та у світі?
Ніякої різниці практично не існує. А от претензії до інертності в лікуванні з боку наших лікарів існують. Успіх лікування цукрового діабету полягає в інтенсифікації цукрознижувальної терапії, підвищенні якості титрування інсулінів, переконанні людини з діабетом у необхідності ретельного виконання рекомендацій та стимулювання відвертого бажання ділитися своїми спостереженнями, відчуттями і навіть переживаннями. Крім того, й пацієнти у європейських країнах «слухняніші» та більш мотивовані щодо досягнення компенсації. До того ж відсутність страхової медицини в Україні не дозволяє нашим лікарям обирати найсучасніші та інноваційні підходи в лікуванні цукрового діабету, опираючись, зокрема, на гайдлайни ADA чи EASD.
Цукровий діабет — одна з найпоширеніших недуг у світі. Масштаби цієї проблеми зростають з кожним роком, що й змусило Всесвітню організацію охорони здоров’я оголосити глобальну епідемію
