Врачебный менеджмент диабета в вопросах и ответах

Вопрос 1. Когда вы проверяете уровень глюкозы в крови?

Очень важно выяснить, действительно ли пациент контролирует уровень глюкозы в крови каждый день. В Консенсусе Американской диабетической ассоциации (ADA) при рассмотрении влияния гликемического контроля на осложнение диабета акцентируют внимание на важности самоконтроля пациентов для эффективной терапии. Только с помощью регулярных измерений пациентами своей гликемии можно оценить индивидуальную реакцию на лечение и понять, достигаются ли гликемические цели, а также предупредить гипогликемию, изменить рацион или физические нагрузки. Для врача же результаты регулярного самоконтроля глюкозы очень полезны для коррекции назначения лекарств и доз. А не интересно ли понимать, как влияет на гликемию, например, стресс или болезнь? ¹ И даже работа за компьютером!

Магда Хавас, профессор Трентского Университета Канады уже много лет изучает влияние разных излучений на организм. Она, в частности, преследовала цель доказать, что компьютер негативно влияет на уровень глюкозы в крови. Марга приводит пример 51-летнего мужчины с диабетом 2-го типа без лечения, принявшего участие в ее экспериментах. Он измерял свои сахара во время работы за ПК и зафиксировал повышение их уровня, а также мгновенное падение на 0,11 ммоль/л, как только он вставал из-за компьютера. ²

Поэтому, по решению врача, измерять гликемию при диабете 1-го типа может потребоваться от 4 до 10 раз в сутки (перед едой и перекусами, до и после тренировки, перед сном, а иногда ночью, чаще – во время болезни, при изменении расписания дня и при приеме новых препаратов). Пациентам с диабетом 2-го типа рекомендован мониторинг сахаров несколько раз в день в зависимости от вида используемого инсулина или таблетированных препаратов. Измерение обычно рекомендуется натощак, после еды и перед сном, если пациент делает несколько инъекций инсулина в день. Если используется только инсулин длительного действия, может потребоваться измерение только натощак перед завтраком и ужином. ³

Да, конечно, со своей стороны врач должен назначать различные дополнительные исследования и, в первую очередь, гликированный гемоглобин, HbA1C, который считается «золотым стандартом» планового ведения диа-пациента и ключевым маркером развития долгосрочных диа-осложнений у людей с диабетом типа 1 и 2. Кроме того, HbA1C также используется в качестве первичной конечной точки для множества исследований. Таким образом, врач измеряет среднюю гликемию за предыдущие 3 месяца, что дает ему возможность определить эффективность лечения и достижения метаболического контроля. Частота тестирования должна определяться индивидуально в зависимости от клинической ситуации и схемы лечения.

Впрочем, последние исследования доказывают, что тест HbA1c не может являться единственным маркером гликемии. Его ограничением является отсутствие информации о резких изменениях гликемии и острых осложнениях, таких как гипогликемия. Тест HbA1c также не может определить величину и частоту колебаний уровня глюкозы в течение дня и ночи. Более того, некоторые состояния (анемия, гемоглобинопатия, дефицит железа и беременность) могут искажать измерения HbA1c. ⁴ Поэтому для эффективного лечения важно знать как HbA1c (как общую картину состояния человека с СД), так и данные в конкретные моменты жизни человека (натощак, после еды, после физической активности).

Сегодня в мировой практике все больше говорят об эффективности Continuous Glucose Monitoring (СGM) – это непрерывный контроль уровня глюкозы в межклеточной жидкости с помощью специального сенсора. Его называют способом будущего. Когда у пациента возникает проблема с регулярностью измерений, возможно смысл поговорить с ним именно об установлении СGM. Во многих странах преимущества и полезность CGM теперь признаны национальными и международными медицинскими организациями для лиц с инсулинозависимым СД и/или входящих в группу риска развития гипогликемии. Использование CGM позволяет непосредственно наблюдать гликемические отклонения и дневные профили, которые могут дать информацию о немедленных терапевтических решениях и/или изменении образа жизни. CGM также позволяет оценивать вариабельность глюкозы и определять паттерны гипо- и гипергликемии. ⁵

Вопрос 2. Расскажите, по какой схеме вы принимаете препараты?

Это необходимо выяснить, чтобы проверить, правильно ли пациент понял предыдущие назначения и действительно ли соблюдает их в соответствии с рекомендациями врача. Ведь по статистике из 17 имеющихся хронических заболеваний диабет занимает второе место (после психических расстройств) с низкой приверженностью лечению , и является второй по значимости причиной госпитализации из-за несоблюдения режима лечения.⁶ Наиболее распространенной причиной «недисциплинированности» людей с диабетом оказывается то, что они не имеют глубокого понимания диабета и мало верят в препараты и рекомендации врачей. Обычно они принимают лекарство в зависимости от самочувствия, и это наиболее опасно.

Иногда причины неправильного или несистематического приема назначенных препаратов выглядят довольно странно для врача. Но абсолютно правдоподобно для человека, который до конца не понимает своей ответственности и возможных последствий нарушения алгоритма лечения диабета: «Я не принимаю инсулин, потому что боюсь зависимости и привыкания», «Я хочу есть столько конфет, сколько мне захочется, и делаю инъекцию, чтобы компенсировать съеденные сладости», «Я не знаю от чего принимать лекарства в первую очередь: от диабета или от астмы (гипертонии, артрита и т.п.)», «Иногда я так занят проблемами своей семьи, что забываю принимать лекарства»… . Насколько меньше было таких ошибок, чтобы пациенту просто однажды рассказали о механизме действия препаратов и доходчиво разъяснили, почему развиваются осложнения вследствие недисциплинированности.

Есть еще одна причина проблем с соблюдением лечения. Например, человек пожилого возраста не в состоянии себе делать инъекцию, а иногда даже не способен различить препараты, или не имеет средств, чтобы продолжать начатую терапию. Не к лучшему, когда «полезные» советы по приему того или иного лекарства могут предоставить фармацевты в аптеке. На передний план выступает вопрос взаимодействия врача с близкими и родственниками пациента, индивидуальный подход и так называемая пациентоориентированность.

Но при всем своем усердии пациент может элементарно «не усвоить материал» или что-то перепутать. Поэтому нелишне еще и еще раз задавать уточняющие вопросы и повторять пройденный, учитывая типы препаратов, которые назначены, и заранее предполагая возможные ошибки. ⁷

1. Инсулин под прием еды (болюс)

   Как правило, эти инсулины следует принимать за 15-30 минут до начала еды, аналоги человеческого инсулина можно вводить непосредственно перед едой. Кроме того, некоторым людям с гастропарезом может быть лучше вводить инсулин во время еды или после еды из-за более медленного переваривания.

   Ошибка . Введение инсулина после еды, кроме аналогов или вместо инсулина длительного действия.

2. Инсулин средней продолжительности действия (человеческий инсулин НПХ)

   Этот инсулин обычно вводится в виде двух инъекций в день, чтобы помочь контролировать уровень сахара в крови между едой. В отличие от инсулинов длительного действия НПХ имеет определенный «пик». Поэтому время введения очень важно.

   Ошибка . Введение инсулина НПХ непосредственно перед сном может значительно увеличить риск гипогликемии между 2 и 5 ч утра, когда пациент, вероятно, спит.

   Если НПХ применяется дважды в день, идеальное время для введения – утром за 30-60 минут до завтрака, а затем за 30-60 минут до ужина.

3. Агонисты рецептора GLP-1

   В Украине зарегистрирован инъекционный лираглутид, который вводят каждый день в любое время суток, независимо от приема пищи.

   Ошибки . Инъекции несколько раз в сутки, самостоятельное изменение дозы, пропуск инъекций.

4. Сульфонилмочевина

   Поскольку при приеме сульфонилмочевины существует риск гипогликемии, важно принимать их до или во время первого еды в день. Также важно соблюдать как можно более регулярный график приема пищи.

   Ошибка . Смена времени приема пищи или вообще отказ от еды.

5. Ингибиторы НЗКТГ-2

   Поскольку эти препараты вызывают чаще мочеиспускание, у пациента может развиться обезвоживание.

   Ошибка . Недостаточное количество жидкости при приеме ингибитора НЗКТГ-2.

6. Лекарство, снижающее уровень холестерина

   Статины – это лекарство, которое снижает уровень холестерина в крови, блокируя фермент в печени, необходимый для выработки холестерина. Американская диабетическая ассоциация рекомендует их принимать большинству людей с диабетом, учитывая возраст и другие факторы риска.

   Ошибка . Прием препаратов с более коротким периодом полураспада лучше перенести на вечер, поскольку исследования показывают большее снижение уровня ЛПНП по сравнению с их приемом утром.

   Ошибка . Употребление грейпфрута или грейпфрутового сока при приеме.

   Грейпфрут содержит химическое вещество, которое блокирует действие фермента CYP3A4, что предотвращает расщепление статинов. В результате образуется слишком много статинов, что может привести к таким проблемам как миопатия или мышечные боли.

7. Лекарство от артериальной гипертензии

   Обычно лекарства от АГ, которые назначаются людям с диабетом, включают ингибиторы АПФ, блокаторы рецептора ангиотензин-2, блокаторы кальциевых каналов и тиазидные диуретики.

   Ошибки .
   1) Использование заменителя соли на основе калия, если пациент принимает ингибитор АПФ. Одним из побочных эффектов ингибиторов АПФ является повышение уровня калия в крови.
   2) Употребление грейпфрута или грейпфрутового сока при приеме блокатора кальциевых каналов. Грейпфрут и грейпфрутовый сок могут взаимодействовать с некоторыми блокаторами кальциевых каналов, вызывая понижение частоты сердечных сокращений, головные боли и головокружение.
   3) Прием НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), если принимаются тиазидные диуретики. Диуретики снижают содержание воды и натрия в организме, что помогает снизить кровяное давление. НПВП могут снизить диуретический эффект лекарства.

Вопрос 3. Была ли потеря веса, жажда, частые ночные мочеиспускания за последнее время?

Выяснить это важно в первую очередь потому, что эти симптомы могут стать признаком постоянно(!) повышенного уровня глюкозы в крови (пациент же может этого не знать, если меряет сахара нерегулярно). Безусловно, особое внимание должно вызывать именно комплекс этих симптомов, ведь причиной, в частности, потери веса или частых ночных мочеиспусканий могут быть и другие проблемы со здоровьем. Чтобы убедиться в том, что «виновниками» этих симптомов являются именно хронически высокие сахара в крови пациента, не лишним будет задать ему и несколько дополнительных вопросов.

• Не испытываете ли Вы особое переутомление ? Ведь усталость и хроническая усталость – разные вещи. Неусвоение глюкозы и как следствие ее избыток в крови становится причиной дефицита энергии для организма. Обезвоживание вследствие нарушения работы почек лишь усиливает чувство истощения, которое не проходит даже после отдыха или еды. ⁸
• Не заметили ли вы, что ваши ясные опухшие и воспаленные? В результате повышенного сахара в крови и нарушения кровообращения в мягких тканях полости рта уменьшается слюноотделение и растет количество патогенных организмов. Так возникает повышенный риск инфекций, отека или скопления гния в деснах. ⁹
• Не появилось ли у Вас покалывание в конечностях, пальцах рук или ног? Нейропатия, изменение чувствительности в конечностях, пальцах рук или ног может развиваться при хронической гипергликемии. По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек, от 60 до 70% людей с диабетом страдают той или иной формой нейропатии.¹⁰

Вопрос 4. Испытываете ли вы трудности при выполнении инъекции?

Именно трудности при осуществлении инъекций инсулина могут привести к тому, что пациент начинает пропускать манипуляции или делать их нерегулярно или неправильно, что также влияет на показатели гликемии. Врачам, в частности, известны случаи, когда при неправильном использовании инсулиновой шприц-ручки пациент вообще не получал инсулин или использовал обычный шприц или неправильный инсулиновый шприц (U40 вместо U100) и вводил гораздо большую дозу препарата. Кроме того, когда с помощью опросника по методике инъекций инсулина, разработанного учеными-медиками из Фармацевтического колледжа Университета Оклахомы, США, были обнаружены ошибки введения, то на вопрос, почему произошли эти ошибки, многие пациенты ответили, что не помнят, как научились вводить инсулин. ¹¹

Иногда пациенты бывают не в состоянии физически вводить инсулин из флакона из-за ограниченности подвижности пальцев после инсульта, тремора или из-за плохого зрения. В таком случае следует посоветовать пациенту получать инсулин с помощью заполненной шприц-ручки. Многоцентровое рандомизированное контролируемое 12-недельное обсервационное исследование – EGIDA II (Education и GensuPen In Diabetology II) среди 4513 пациентов с диабетом 2-го типа, лечившихся инсулином в амбулаторных диабетологических клиниках Польши, показало, что правильный выбор ручки улучшение техники инъекций инсулина, более высокого удовлетворения пациентов и лучшего гликемического контроля.¹²

Вопрос 5. Чувствуете ли Вы симптомы гипогликемии? Как вы узнаете ее?

Без сомнения, предупредить гипогликемию менее травматично, чем гасить ее «взрыв» и последствия. Это понимают врачи, утверждая, что чаще повторяющиеся эпизоды гипогликемии связаны с большим ухудшением состояния здоровья и иногда шестикратным (!) ростом риска тяжелых гипогликемий, которые могут привести к летальным случаям. Ситуация драматизируется еще и тем, что пациенты часто сталкиваются со скрытыми гипогликемиями. ¹³

Если об основных симптомах гипогликемии информация понятна и доступна, то к диагностированию ночных гипогликемий следует отнестись более внимательно. Ведь большинство из них протекают бессимптомно из-за нарушения контррегуляторной гормональной реакции в связи с более низкой интенсивностью показателей гипогликемических симптомов.¹⁴ При этом сон ослабляет нейроэндокринные защитные механизмы против гипогликемии и может вызвать роковую сердечную аритмию.¹⁵ Исследование с использованием непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) выявило нераспознанную гипогликемию у 60% пациентов, причем 73,7% эпизодов возникают именно ночью. И все же ночную гипогликемию можно «поймать», если пациент жалуется, что именно после сна (!) он испытывает упадок сил, головные боли, хроническую усталость или частые изменения настроения в течение дня. Что касается детей, то ночью во время приступов гипогликемии у них могут произойти судороги или энурез. ¹⁷

Цифровой помощник для людей с диабетом

Ученые Кембриджского университета создали бесплатное приложение для мобильного телефона для регулярного мониторинга уровня глюкозы у людей с диабетом. Они используют методы компьютерного зрения для считывания и записи уровней гликемии, времени и даты, отображаемые в типичном тесте через камеру мобильного телефона. Пользователи просто снимают свой глюкометр, и результаты автоматически считываются и записываются, что значительно упрощает мониторинг уровня глюкозы в крови и не требует ввода данных вручную. Это особенно актуально для людей с ослабленным зрением, ведь диабет часто дает осложнения прямо на глаза. Работает с любыми типами глюкометров и требует подключения к Интернету или Bluetooth.

Приложение стало результатом сотрудничества с британской компанией по тестированию глюкозы GlucoRx и называется GlucoRx Vision , а также доступно в Apple App Store и Google Play Store . У одного из его разработчиков доктора Джеймса Чарльза была и личная заинтересованность в разработке – он имеет диабет 1 типа, и ему необходимо измерять до десяти показателей глюкозы в день, чтобы определить, сколько инсулина ему нужно для регулирования уровня глюкозы в крови. Разработчики надеются, что это решение будет доступно всем более чем 250 000 пациентам Британии. Надеемся, придет время, когда приложением воспользуются и украинцы с диабетом.