Диабетический кетоацидоз или ДКА (Diabetic ketoacidosis, DKA) — серьезное осложнение при диабете, которое может привести к значительным проблемам со здоровьем.
Состояние возникает, когда организм из-за недостатка инсулина не в состоянии получить глюкозу из крови, поэтому стартует альтернативный процесс синтеза энергии: путем расщепления жиров.
В результате, образуются химические вещества — кетоны (кетоновые тела). Накопление кетонов в крови нарушает кислотно-щелочной баланс в организме (наблюдается повышение кислотности). Слишком высокий уровень кетонов приводит к отравлению организма — возникновению состояния диабетического кетоацидоза.
Развитие ДКА — сигнал, что контроль над диабетом потеряно, или к диабету добавилась еще одна болезнь. 1
Одним из осложнений диабетического кетоацидоза является отек мозга из-за накопления в нем большого количества жидкости. 2
У кого чаще развивается отек мозга как осложнение ДКА?
Церебральное повреждение или отек мозга — редкое, но потенциально разрушительное осложнение диабетического кетоацидоза, которое чаще возникает у детей, чем у взрослых. Дети с более тяжелым течением ДКА, характеризующееся слишком высоким уровнем азота мочевины (вещества, которое сигнализирует о нарушении функции почек) 3 в крови, более тяжелым ацидозом (повышением кислотности) 4 и гипокапнией (нехваткой углекислого газа (СО2), связанной со снижением выработки или увеличением расходов СО2), 5 наиболее подвержены отеку мозга.
Часто речь идет о младенцах или маленьких детях, в которых трудно выявить симптомы диабета, что приводит к поздней диагностике и возникновению более серьезных проявлений диабета.
Симптомы церебрального повреждения обычно возникают при лечении диабетического кетоацидоза, но могут присутствовать и до начала терапии. В большинстве случаев отек мозга развивается в течение 3-12 часов от начала лечения или, изредка, позже, чем через 24 часа после старта терапии. 6
ДКА встречается у 25-40% детей с впервые диагностированным сахарным диабетом 1-го типа и позже может развиваться в связи с прогрессированием диабета или несоблюдением режима лечения. Клинически очевиден отек мозга возникает примерно в 1% случаев ДКА у детей. Такое положение является причиной от 50 до 60% летального исходода у детей, имеющих диагноз — диабет. 7
Причины отека мозга при диабетическом кетоацидозе
Имеющиеся экспериментальные данные по конкретным причинам отека мозга при ДКА доказывают, что большинство теорий возникновения такого состояния не могут адекватно объяснить, почему возникает церебральное повреждение.
Одна из вероятных причин — прямое действие инсулина, который вводят внутривенно в процессе лечения ДКА, на мозг в то время, когда уровень глюкозы в плазме крови приближается к нормальным значениям. Соответственно, существует мнение, что осложнения можно избежать, прекратив подачу инсулина, когда уровень глюкозы в крови приближается к норме.8
Еще одна из теорий рассматривает влияние скорости введения инсулина и жидкости для восстановления утраченных во время развития ДКА полезных веществ в организме. Высокий уровень глюкозы в крови приводит к перемещению воды из внутриклеточной жидкости в пространство внеклеточной жидкости и провоцирует уменьшение объема клетки. Коррекция инсулином и внутривенными жидкостями обращает процесс вспять, вызывая таким образом расширение клеток и, как результат, отек головного мозга, если введение лекарств проводится очень быстро.
Поэтому условием эффективного лечения является пролонгация (растяжение во времени) процесса введения инсулина и жидкостей с питательными веществами на период от 36 до 48 часов. 9
Симптомы отека мозга при ДКА
Внимательность врача — фактор избежания риска тяжелых последствий отека мозга. Характерные симптомы тревожного состояния включают:
- измененное сознание;
- возникновение летаргии после первоначального улучшения состояния;
- головная боль;
- рвоту;
- относительную брадикардию (нарушение ритма сердца, при котором частота сердечных сокращений меньше 60 ударов в минуту) 10;
- относительную гипертензию (повышение артериального давления).
Как предотвратить отек мозга?
Терапевтические рекомендации по предотвращению церебрального повреждения:
- медленная регидратация в течение примерно 48 часов;
- предупреждение гипотонической гипергидратации (отравление водой)
- отказ от ненужной щелочной терапии. 11
Визуальные исследования для подтверждения отека мозга
При подозрении на церебральное повреждения из-за развития диабетического кетоацидоза следует рассмотреть вопрос о визуализационном исследовании головного мозга.
Среди них:
- компьютерная томография (КТ)
- магнитно-резонансная томография (МРТ).
Подобные исследования могут выявить признаки критического состояния:
- уменьшение размеров желудочков;
- отсутствие видимых базальных цистерн;
- отклонения в интенсивности работы мозга.
КТ или МРТ также являются очень важными исследованиями, позволяющие исключить другие причины изменения психического состояния при ДКА (инфаркт головного мозга, кровоизлияние в мозг и / или тромбоз сосудов головного мозга).
Важным нюансом является тот факт, что первоначальные визуальные исследования могут не обнаружить нарушений, соответствующая картина КТ или МРТ, что доказывает наличие проблемы, может появиться лишь через много часов после появления симптомов. 12
Лечение отека мозга при ДКА
При подтвержденном отеке мозга через диабетический кетоацидоз используют манит (маннитол) – осмотический диуретик в дозе 0,25-1 г / кг веса тела. Препарат назначают сразу после установления точного диагноза. 13
Как видим, своевременная диагностика диа и тщательное соблюдение плана лечения является надежной и эффективной защитой от развития диабетического кетоацидоза и его осложнений.
