Акцент на фактори ризику

Успіх лікування не там, де лікар констатує діагноз за своїм профілем, який вже відбувся внаслідок довгих років життя з некомпенсованим діабетом, а там, де спостережливий спеціаліст зумів своєчасно попередити його появу. Тож новітні підходи до імплементації факторів ризику при діагностиці ЦД стають все актуальнішими
Поділитися на facebook
Поділитися на telegram
Поділитися на linkedin
Поділитися на email
Поділитися на print

Так часто буває: пацієнт звертається до лікаря з одними скаргами, а в процесі уважного вивчення симптомів, сімейного анамнезу, результатів аналізів, проведення ретельного опитування лікар починає підозрювати зовсім інший діагноз.

Цукровий діабет 2-го типу, мабуть, один із лідерів серед хвороб, які діагностуються завдяки виявленню супутніх  факторів ризику та непрямих симптомів. І в цьому полягає чи не найголовніша підступність ЦД – великий відсоток пацієнтів дізнаються про свій діабет, наприклад, на прийомі в уролога з приводу простатиту або в кардіолога через гіпертонію. За статистикою недіагностованими залишаються близько 50% людей з діабетом, та приблизно в 20-30% ускладнення у пацієнтів розвинулися ще до того, як був поставлений діагноз «цукровий діабет»1.

І невипадково на Заході людину із ЦД, як правило, лікує ціла команда, яка зазвичай складається із терапевта, ендокринолога, психолога, перебуває на постійному зв’язку з урологом/ гінекологом, кардіологом, офтальмологом, невропатологом. З іншого боку, вузький фахівець завжди має право починати бити на сполох, якщо у пацієнта наявний один, а тим більше – декілька факторів ризику. Це непроста задача, адже дуже часто, як лабораторно, так і суб’єктивно, недуги протікають більш приховано. У вузьких фахівців навіть існують певні алгоритми трактування результатів аналізів саме в пацієнтів з ЦД. У випадку, наприклад, з лейкоцитозом їх помножують з певним коефіцієнтом в бік збільшення.

За протоколом

Основні фактори

Тож більше шансів захворіти на ЦД 2-го типу у ваших пацієнтів, якщо вони мають2:

  • надлишкову вагу або ожиріння;
  • вік 45 років і старше;
  • сімейний анамнез діабету;
  • високий кров’яний тиск;
  • низький рівень ЛПВЩ та/або високий рівень тригліцеридів;
  • у жінок гестаційний діабет в анамнезі, або народження дитини вагою 4 кг та більше;
  • малорухливий спосіб життя;
  • серцеві захворювання або інсульт в анамнезі;
  • схильність до депресій;
  • синдром полікістозних яєчників (СПКЯ);
  • чорний акантоз – темну (оксамитову) товсту шкіру навколо шиї або під пахвами.

Інші фактори

Серед інших факторів, які можуть спровокувати розвиток діабету 2-го типу називають алкоголь, паління, розлади психічного здоров’я (шизофренія, біполярні розлади, депресія), порушення сну. Зокрема, за даними FDA у курців на 30-40% підвищений ризик захворіти на діабет 2-го типу, ніж в тих, хто не палить. Крім того, паління може ускладнити компенсацію, через що курцям знадобиться більше інсуліну для нормалізації глікемії.3

Також є підтверджені дані (щоправда до кінця не з’ясований механізм взаємозв’язку) про те, що афроамериканці, корінні жителі Аляски, американські індіанці, американці азійського походження, латиноамериканці, корінні жителі Гаваїв або вихідці з островів Тихого океану хворіють на діабет 2-го типу частіше, причому вік ризику в них починається після 25 років.4

Проблеми

Але сучасному пацієнтові вже недостатньо сказати: «Кидайте палити, худніть або виходьте на бігову доріжку – і буде вам щастя». Адже треба пацієнта брати в соратники, а для того, аби досягти комплаєнсу у лікуванні, лікарю треба бути переконливим та інноваційним.

В терапії

«Спадковість» діабету 1-го типу

Так, і сімейному лікарю також. Хто ж як не сімейний має знати своїх пацієнтів із діабетом у родині. Вважається, що спадково детермінується лише цукровий діабет 1 типу. У висновках міжнародної дослідницької програми  T1DGC виявлено більш ніж 50 генів, що можуть спровокувати цей стан5. Можуть, але не гарантують його! Адже цей механізм спадковості все ще вивчається, а за даними Американської діабетологічної асоціації, в обох батьків з таким діагнозом вірогідність народження дитини з діабетом 1-го типу вже становить 1 випадок на 4 дитини.

«Спадковість» діабету 2-го типу

А от про «спадковість» діабету 2-го типу даних ще менше і ця тема досі активно досліджується. Принаймні те, що цукровий діабет 2-го типу має генетичний компонент, підтверджено серйозними дослідженнями… близнюків. У монозиготних близнюків виявляються більш високі показники конкордантності (вірогідність однієї й тієї ж ознаки в обох близнюків) виявляються у монозиготних (96%), ніж у дизиготних. Це може служити переконливим доказом долі генетичного компонента ЦД2. Більш того, у 40% родичів першого ступеня споріднення пацієнтів з ЦД2 може розвинутися діабет, тоді як в загальній популяції частота виявлення становить лише 6%.  Тож цукровий діабет, навіть 2 типу, в сімейному анамнезі – вже серйозний привід придивитися на пацієнта більш уважно та насторожено щодо діабету1.

Частий фактор ризику інсулінорезистентності, який передається у спадок – ожиріння. А разом з ним йдуть усі небезпечні супутники, як то апное уві сні, гіподинамія, порушення харчових звичок1. Для пацієнтів з високим ІМТ в нагоді стане ліпідограма. Коли рівень тригліцеридів занадто високий, а ліпопротеїдів високої щільності занизький, необхідно вчасно призначити відповідне лікування, аби знизити цей фактору ризику (до речі, це фактор ризику не лише ЦД2, але й атеросклерозу).

Інші чинники

Останнім часом відбувається й накопичення даних про додаткові фактори ризику розвитку цього стану, зокрема досліджуються дані про те, що дефіцит вітаміну D може мати негативний вплив на переносимість глюкози та секрецію інсуліну та ЦД 2-го типу.1

В кардіології

І гіпертонія, і діабет можуть мати загальні причини і загальні фактори ризику. Вони також сприяють погіршенню симптомів один одного. Способи управління обома станами також перетинаються. Наукове та клінічне підтвердження цьому зроблене вже багато років тому. Ще в 2015 році в мета аналізі, опублікованому в журналі Американського коледжу були проаналізовані дані більш ніж 4 млн дорослих, і висновок був очевидним: люди з високим тиском мають більш високий ризик розвитку діабету 2-го типу. Говорять за це й цифри – 30% людей з діабетом 1-го типу та 50-80% людей з діабетом 2-го типу у США мають високий кров’яний тиск.6

Бажані показники

Для пацієнтів із діабетом окрім систематичного моніторингу цукру в крові важливий ще й регулярний контроль АТ, в тому числі й у домашніх умовах. На який же цільовий показник слід орієнтуватися та орієнтувати своїх пацієнтів? Дослідження підтверджують, що більшість пацієнтів з діабетом і гіпертонією повинні отримувати лікування до цільового систолічного артеріального тиску <140 мм рт. ст. і цільового діастолічного артеріального тиску <90 мм рт. Чому не 130/ 85 мм рт. ст. або не 136/ 73 мм рт. ст.? Завдяки багатьом дослідженням, було встановлено, що саме при досягненні такого тиску, зменшується як мінімум ризик виникнення атеросклеротичних захворювань (артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, цереброваскулярна хвороба та атеросклероз із усіма численними клінічними синдромами та ускладненнями), серцевої недостатності, ретинопатії  та альбумінурії.7

Лікування артеріальної гіпертензії повинно включати класи препаратів, що знижують серцево-судинні події у пацієнтів з діабетом: інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), діуретики або блокатори кальцієвих каналів. Для досягнення цільових показників артеріального тиску звичайно потрібно комплексна лікарська терапія (але не комбінація інгібіторів АПФ і БРА). Та виникає закономірне запитання: як же «співпрацюють» препарати для лікування гіпертонії та цукрового діабету? Було встановлено, що гіперінсулінемія і екзогенний інсулін теоретично можуть призвести до гіпертензії через звуження судин і затримку натрію та рідини. Проте, інсулін також може сприяти розширенню судин, і базальний інсулін в порівнянні зі стандартним лікуванням не був пов’язаний зі зміною артеріального тиску в дослідженні ORIGIN у людей з діабетом 2-го типу або предіабетом. Крім того, натрійзалежного котранспортеру глюкози типу 2 пов’язані з легким діуретичним ефектом і зниженням артеріального тиску на 3-6 мм рт. ст., систолічного артеріального тиску і діастолічного артеріального тиску на 1-2 мм рт. ст. Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 також пов’язані зі зниженням систолічного / діастолічного артеріального тиску на 2-3 / 0-1 мм рт. ст.7

В гінекології та акушерстві

Підстави припустити наявність діабету 2-го типу лікарю дає діагноз синдрому полікістозних яєчників. Два основних фактори, які провокують розвиток СПКЯ – інсулінорезистентість та надлишкова вага. Підвищений рівень інсуліну може призвести до того, що яєчники виробляють занадто багато тестостерону, і це може порушити нормальну овуляцію.8

До цікавого висновку прийшла група вчених, що провела двовибіркове менделівське рандомізоване дослідження за участю жінок азіатського та європейського походження з метою пошуку причинно-наслідкового зв’язку цих двох діагнозів. Та на 100% підтвердити цей зв’язок вони поки що не можуть. Але  дослідники дійшли дуже цікавого висновку: «Жінкам з нормальною вагою з СПКЯ і нормальним рівнем андрогенів не потрібно буде відчувати стрес через те, що їм говорять, що вони схильні до підвищеного ризику діабету, враховуючи, що СПКЯ саме по собі генетично не збільшує ризик діабету. Тим не менш, їм слід порадити уникати збільшення ваги, яке може викликати цей ризик. Це дослідження є прикладом того, як генетичні дані можуть привести до персоналізованої медицини»9.

В психології

За статистикою депресивні розлади в людей з діабетом зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж в людей без діабету. Пригнічений стан, а також інші психічні проблеми негативно впливають на якість лікування. Зокрема, лише 25%-50% людей з діабетом, які страждають на депресію, взагалі проходять діагностику та лікування.10 Тому, звичайно, такі пацієнти потребують особливого підходу. У дослідженні британських медиків прослідковується сумна статистика:  три чверті тих, хто потребував спеціальної психіатричної підтримки з боку консультанта або психолога для допомоги в управлінні своїм станом, не мали до неї доступ, а 7 з 10 осіб з цим захворюванням заявили, що їх бригади діабету не заохочують їх говорити про своє емоційне благополуччя. Так само 40% опитаних лікарів загальної практики зазначили, що вони навряд чи будуть питати про емоційне благополуччя і психічне здоров’я на звичайних прийомах людей з діабетом, в той час як лише 30% вважають, що людям, які живуть з діабетом, надається досить психологічної та емоційної підтримки, коли вони її потребують.11

В дерматології

Ще один маркер цукрового діабету 2-го типу – чорний акантоз, шкірне захворювання, що характеризується аномально підвищеним забарвленням (гіперпігментація) і «оксамитовим» потовщенням (гіперкератоз) шкіри, особливо ділянок шкірних складок, зокрема, на шиї, в паху і пахвах. Чорний акантоз супроводжує і ряд інших захворювань, та встановлено, що ожиріння, яке призводить до діабету та іншим ендокринним порушенням, також є медичною причиною цієї шкірної проблеми.12  А лікування чорного акантозу полягає в усуненні основної причини, і, зазвичай, після досягнення компенсації з приводу цукрового діабету, шкіряні прояви слабшають.

UA21CD00041