Так часто бывает: пациент обращается к врачу с одними жалобами, а в процессе внимательного изучения симптомов, семейного анамнеза, результатов анализов, проведения тщательного опроса врач начинает подозревать совсем другой диагноз.
Сахарный диабет 2-го типа, пожалуй, один из лидеров среди болезней, диагностируемых благодаря выявлению сопутствующих факторов риска и косвенных симптомов. И в этом заключается едва ли не самая главная коварность СД – большой процент пациентов узнают свой диабет, например, на приеме у уролога по поводу простатита или у кардиолога из-за гипертонии. По статистике, недиагностированы остаются около 50% людей с диабетом, и примерно у 20-30% осложнения у пациентов развились еще до того, как был поставлен диагноз «сахарный диабет» 1 .
Подробнее: Правило половин
И не случайно на Западе человека с СД, как правило, лечит целая команда, которая обычно состоит из терапевта, эндокринолога, психолога, находится на постоянной связи с урологом/гинекологом, кардиологом, офтальмологом, невропатологом. С другой стороны, узкий специалист всегда имеет право начинать бить тревогу, если у пациента имеется один, а тем более – несколько факторов риска. Это непростая задача, ведь очень часто, как лабораторно, так и субъективно, болезни протекают более скрыто. У узких специалистов даже существуют определенные алгоритмы трактовки результатов анализов именно у пациентов с СД. В случае, например, с лейкоцитозом их умножают с определенным коэффициентом в сторону увеличения.
По протоколу
Основные факторы
Поэтому больше шансов заболеть СД 2-го типа у ваших пациентов, если они имеют 2 :
- избыточный вес или ожирение;
- возраст 45 лет и старше;
- семейный анамнез диабета;
- высокое кровяное давление;
- низкий уровень ЛПВП и/или высокий уровень триглицеридов;
- у женщин гестационный диабет в анамнезе или рождение ребенка весом 4 кг и более;
- малоподвижный образ жизни;
- сердечные заболевания или инсульт в анамнезе;
- склонность к депрессиям;
- синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
- черный акантоз – темную (бархатную) толстую кожу вокруг шеи или под мышками.
Другие факторы
Среди других факторов, которые могут спровоцировать развитие диабета 2-го типа, называют алкоголь, курение, расстройства психического здоровья (шизофрения, биполярное расстройство, депрессия), нарушение сна. В частности, по данным FDA, у курильщиков на 30-40% повышен риск заболеть диабетом 2-го типа, чем у некурящих. Кроме того, курение может осложнить компенсацию, из-за чего курильщикам понадобится больше инсулина для нормализации гликемии. 3
Также есть подтвержденные данные (правда, до конца не выяснен механизм взаимосвязи) о том, что афроамериканцы, коренные жители Аляски, американские индейцы, американцы азиатского происхождения, латиноамериканцы, коренные жители Гавайев или выходцы с островов Тихого океана болеют диабетом. -го типа чаще, причем возраст риска у них начинается после 25 лет. 4
Читайте также: Факторы риска диабета 2 типа
Проблемы
Но современному пациенту уже недостаточно сказать: «Бросайте курить, худейте или выходите на беговую дорожку – и вам будет счастье». Ведь нужно пациента брать в соратники, а для того чтобы достичь комплаенса в лечении, врачу нужно быть убедительным и инновационным.
Проверьте риск развития диабета 2 типа
В терапии
«Наследственность» диабета 1-го типа
Да, и семейному врачу тоже. Кто же, как ни семейный, должен знать своих пациентов с диабетом в семье. Считается, что наследственно детерминируется сахарный диабет 1 типа. В выводах международной исследовательской программы T1DGC обнаружено более 50 генов, которые могут спровоцировать это состояние 5 . Может, но не гарантируют его! Ведь этот механизм наследственности все еще изучается, а по данным Американской диабетологической ассоциации, у обоих родителей с таким диагнозом вероятность рождения ребенка с диабетом 1 типа уже составляет 1 случай на 4 ребенка.
Читайте также: Как вовремя распознать диабет 1 типа
«Наследственность» диабета 2-го типа
А вот о «наследственности» диабета 2-го типа данных еще меньше и эта тема еще активно исследуется. По крайней мере, то, что сахарный диабет 2-го типа имеет генетический компонент, подтверждено серьезными исследованиями… близнецов. У монозиготных близнецов выявляются более высокие показатели конкордантности (вероятность одного и того же признака у обоих близнецов) выявляются у монозиготных (96%), чем у дизиготных. Это может служить убедительным доказательством судьбы генетического компонента СД2.
Более того, у 40% родственников первой степени родства пациентов с СД2 может развиться диабет, тогда как в общей популяции частота выявления составляет всего 6%. Так что сахарный диабет, даже 2 типа, в семейном анамнезе – уже серьезный повод присмотреться на пациента более внимательно и настороженно в отношении диабета 1 .
Частый фактор риска инсулинорезистентности, который передается по наследству – ожирение. А вместе с ним идут все опасные спутники, как апноэ во сне, гиподинамия, нарушение пищевых привычек 1 . Для пациентов с высоким ИМТ пригодится липидограмма. Когда уровень триглицеридов слишком высок, а липопротеидов высокой плотности слишком низкий, необходимо своевременно назначить соответствующее лечение, чтобы снизить этот фактор риска (кстати, это фактор риска не только СД2, но и атеросклероза).
Читайте также: Инсулинорезистентность – невидимый инсулин
Другие факторы
В последнее время происходит и накопление данных о дополнительных факторах риска развития этого состояния, в частности, исследуются данные о том, что дефицит витамина D может оказать негативное влияние на переносимость глюкозы и секрецию инсулина и СД 2-го типа. 1
В кардиологии
И гипертония и диабет могут иметь общие причины и общие факторы риска. Они также способствуют ухудшению симптомов друг друга. Способы управления обоими состояниями также пересекаются. Научное и клиническое подтверждение этому сделано много лет назад. Еще в 2015 году в цели анализе, опубликованном в журнале Американского колледжа были проанализированы данные более 4 млн взрослых, и вывод был очевидным: люди с высоким давлением имеют более высокий риск развития диабета 2-го типа. Говорят об этом и цифры – 30% людей с диабетом 1-го типа и 50-80% людей с диабетом 2-го типа в США имеют высокое кровяное давление. 6
Желательные показатели
Для пациентов с диабетом, кроме систематического мониторинга сахара в крови, важен еще и регулярный контроль АД, в том числе и в домашних условиях. На какой целевой показатель следует ориентироваться и ориентировать своих пациентов? Исследования подтверждают, что большинство пациентов с диабетом и гипертонией должны получать лечение до целевого систолического артериального давления.< 140 мм рт. ст. и целевого диастолического артериального давления <90 мм рт. Почему не 130/85 мм рт. ст. или нет 136/ 73 мм рт. ст.? Благодаря многим исследованиям было установлено, что именно при достижении такого давления уменьшается как минимум риск возникновения атеросклеротических заболеваний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и атеросклероз со всеми многочисленными клиническими синдромами и осложнениями), сердечной недостаточности, ретинопатии и альбуминурии.7
Лечение артериальной гипертензии должно включать в себя классы препаратов, снижающих сердечно-сосудистые события у пациентов с диабетом: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), диуретики или блокаторы кальциевых каналов. Для достижения целевых показателей АД обычно требуется комплексная лекарственная терапия (но не комбинация ингибиторов АПФ и БРА). Но возникает закономерный вопрос: как же сотрудничают препараты для лечения гипертонии и сахарного диабета? Было установлено, что гиперинсулинемия и экзогенный инсулин теоретически могут привести к гипертензии из-за сужения сосудов и задержки натрия и жидкости. Однако инсулин также может способствовать расширению сосудов, и базальный инсулин по сравнению со стандартным лечением не был связан с изменением АД в исследовании ORIGIN у людей с диабетом 2-го типа или предиабетом. Кроме того, натрийзависимый котранспортер глюкозы типа 2 связан с легким диуретическим эффектом и снижением артериального давления на 3-6 мм рт. ст., систолического АД и диастолического АД на 1-2 мм рт. ст. Агонисты рецепторов глюкагонообразного пептида-1 также связаны со снижением систолического/диастолического артериального давления на 2-3/0-1 мм рт. ст.7
В гинекологии и акушерстве
Основания допустить наличие диабета 2-го типа врачу дает диагноз синдрома поликистозных яичников. Два основных фактора, которые провоцируют развитие СПКЯ – инсулинорезистентность и избыточный вес. Повышенный уровень инсулина может привести к тому, что яичники производят слишком много тестостерона, и это может нарушить нормальную овуляцию. 8
К интересному выводу пришла группа ученых, проведшая двухвыборочное менделевское рандомизированное исследование с участием женщин азиатского и европейского происхождения с целью поиска причинно-следственной связи этих двух диагнозов. Но на 100% подтвердить эту связь они пока не могут. Но исследователи пришли к очень интересному выводу: «Женщинам с нормальным весом с СПКЯ и нормальным уровнем андрогенов не нужно будет испытывать стресс из-за того, что им говорят, что они подвержены повышенному риску диабета, учитывая, что СПКЯ само по себе генетически не увеличивает риск диабета. . Тем не менее, им следует посоветовать избегать увеличения веса, который может вызвать этот риск. Это исследование является примером того, как генетические данные могут привести к персонализированной медицине.9.
В психологии
По статистике, депрессивные расстройства у людей с диабетом встречаются в 2-3 раза чаще, чем у людей без диабета. Угнетенное состояние, а также другие психические проблемы негативно влияют на качество лечения. В частности, только 25 %-50% человек с диабетом, страдающих депрессией, вообще проходят диагностику и лечение. 10 Поэтому, конечно, такие пациенты нуждаются в особом подходе.
В исследовании британских медиков прослеживается печальная статистика: три четверти нуждающихся в специальной психиатрической поддержке со стороны консультанта или психолога для помощи в управлении своим состоянием не имели к ней доступа, а 7 из 10 человек с этим заболеванием заявили, что их бригады диабета не поощряют их говорить о своем эмоциональном благополучии. Так же 40% опрошенных врачей общей практики отметили, что они вряд ли будут спрашивать об эмоциональном благополучии и психическом здоровье на обычных приемах людей с диабетом, в то время как только 30% считают, что людям, живущим с диабетом, предоставляется достаточно психологической и эмоциональной поддержки, когда они в ней нуждаются. 11
Читайте также: Лечить нельзя медлить
В дерматологии
Еще один маркер сахарного диабета 2-го типа – черный акантоз, кожное заболевание, характеризующееся аномально повышенной окраской (гиперпигментация) и «бархатным» утолщением (гиперкератоз) кожи, особенно участков кожных складок, в частности, на шее, в паху и подмышках. Черный акантоз сопровождает и ряд других заболеваний и установлено, что ожирение, которое приводит к диабету и другим эндокринным нарушениям, также является медицинской причиной этой кожной проблемы. 12 А лечение черного акантоза заключается в устранении основной причины, и обычно после достижения компенсации по поводу сахарного диабета, кожные проявления ослабевают.
