Так часто бывает: пациент обращается к врачу с одними жалобами, а в процессе внимательного изучения симптомов, семейного анамнеза, результатов анализов, проведения тщательного опроса врач начинает подозревать совсем другой диагноз.
Сахарный диабет 2-го типа, пожалуй, один из лидеров среди болезней, которые диагностируются благодаря выявлению сопутствующих факторов риска и косвенных симптомов. И в этом заключается едва ли не само коварство СД — большой процент пациентов узнают о своем диабете, например, на приеме у уролога по поводу простатита или у кардиолога из-за гипертонии. По статистике недиагностированными остаются около 50% людей с диабетом, и примерно в 20-30% осложнения у пациентов развились еще до того, как был поставлен диагноз «сахарный диабет»1.
И не случайно на Западе человека с СД, как правило, лечит целая команда, которая обычно состоит из терапевта, эндокринолога, психолога, находится на постоянной связи с урологом / гинекологом, кардиологом, офтальмологом, невропатологом. С другой стороны, узкий специалист всегда имеет право начинать бить тревогу, если у пациента имеется один, а тем более несколько факторов риска. Это непростая задача, ведь очень часто, как лабораторно, так и субъективно, болезни протекают более скрытно. У узких специалистов даже существуют определенные алгоритмы трактовки результатов анализов именно у пациентов с СД. В случае, например, с лейкоцитозом их умножают на определенный коэффициент в сторону увеличения.
По протоколу
Основные факторы
Поэтому больше шансов заболеть диабетом 2-го типа у ваших пациентов, если они имеют2:
- избыточный вес или ожирение;
- возраст 45 лет и старше;
- семейный анамнез диабета;
- высокое кровяное давление;
- низкий уровень ЛПВП и / или высокий уровень триглицеридов;
- у женщин гестационный диабет в анамнезе, или рождение ребенка весом 4 кг и более;
- малоподвижный образ жизни;
- сердечные заболевания или инсульт в анамнезе;
- склонность к депрессиям;
- синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
- черный акантоз — темную (бархатную) и толстую кожу вокруг шеи или под мышками.
Другие факторы
Среди других факторов, которые могут спровоцировать развитие диабета 2-го типа называют алкоголь, курение, нарушения психического здоровья (шизофрения, биполярное расстройство, депрессия), нарушение сна. В частности, по данным FDA у курильщиков на 30-40% повышенный риск заболеть диабетом 2-го типа, чем у тех, кто не курит. Кроме того, курение может усложнить компенсацию из-за чего курильщикам понадобится больше инсулина для нормализации гликемии.3
Также есть подтвержденные данные (правда до конца не выяснен механизм взаимосвязи) о том, что афроамериканцы, коренные жители Аляски, американские индейцы, американцы азиатского происхождения, латиноамериканцы, коренные жители Гавайев или выходцы из островов Тихого океана болеют диабетом 2 го типа чаще, причем возраст риска у них начинается после 25 лет.4
Проблемы
Но современному пациенту уже недостаточно сказать: «Бросайте курить, худейте или выходите на беговую дорожку — и будет вам счастье». Ведь надо пациента брать в соратники, а для того, чтобы достичь комплаенс в лечении, врачу нужно быть убедительным и инновационным.
В терапии
«Наследственность» диабета 1-го типа
Да, и семейному врачу тоже. Кто как не семейный врач должен знать своих пациентов с диабетом в семье. Считается, что по наследству детерминируется только сахарный диабет 1 типа. В выводах международной исследовательской программы T1DGC выявлено более 50 генов, которые могут спровоцировать это состояние5. Могут, но не гарантируют его! Ведь этот механизм наследственности все еще изучается, а по данным Американской диабетологической ассоциации, у обоих родителей с таким диагнозом вероятность рождения ребенка с диабетом 1-го типа составляет 1 случай на 4 ребенка.
«Наследственность» диабета 2-го типа
А вот о «наследственности» диабета 2-го типа данных еще меньше и эта тема до сих пор активно исследуется. По крайней мере то, что сахарный диабет 2-го типа имеет генетический компонент, подтверждено серьезными исследованиями… близнецов. У монозиготных близнецов выявляются более высокие показатели конкордантности (вероятность одного и того же признака у обоих близнецов) выявляются у монозиготных (96%), чем у дизиготных. Это может служить убедительным доказательством судьбы генетического компонента СД-2. Более того, у 40% родственников первой степени родства пациентов с СД-2 может развиться диабет, тогда как в общей популяции частота обнаружения составляет лишь 6%. Так сахарный диабет, даже 2-го типа, в семейном анамнезе — уже серьезный повод присмотреться к пациенту более внимательно и настороженно касательно диабета1.
Частый фактор риска инсулинорезистентности, который передается по наследству — ожирение. А вместе с ним идут все опасные спутники, как апноэ во сне, гиподинамия, нарушение пищевых привычек1. Для пациентов с высоким ИМТ будет полезна липидограмма. Когда уровень триглицеридов слишком высокий, а липопротеидов высокой плотности низковат, необходимо своевременно назначить соответствующее лечение, чтобы снизить этот фактор риска (кстати, это фактор риска не только СД-2, но и атеросклероза).
Другие факторы
В последнее время происходит и накопление данных о дополнительных факторах риска развития этого состояния, в частности исследуются данные о том, что дефицит витамина D может оказать негативное влияние на переносимость глюкозы и секрецию инсулина и СД 2-го типа.1
В кардиологии
И гипертония, и диабет могут иметь общие причины и общие факторы риска. Они также способствуют ухудшению симптомов друг друга. Способы управления обоими состояниями также пересекаются. Научное и клиническое подтверждение этому сделанное уже много лет назад. Еще в 2015 году в мета анализе, опубликованном в журнале Американского колледжа были проанализированы данные более чем 4 млн взрослых, и вывод был очевиден: люди с высоким давлением имеют более высокий риск развития диабета 2-го типа. Говорят за это и цифры — 30% людей с диабетом 1-го типа и 50-80% людей с диабетом 2-го типа в США имеют высокое кровяное давление.6
Желаемые показатели
Для пациентов с диабетом кроме систематического мониторинга сахара в крови важен еще и регулярный контроль АД, в том числе и в домашних условиях. На какой же целевой показатель следует ориентироваться и ориентировать своих пациентов? Исследования подтверждают, что большинство пациентов с диабетом и гипертонией должны получать лечение до целевого систолического артериального давления <140 мм рт. ст. и до целевого диастолического артериального давления <90 мм рт. Почему не 130/85 мм рт. ст. либо не 136/73 мм рт. ст.? Благодаря многим исследованиям, было установлено, что именно при достижении такого давления, уменьшается как минимум риск возникновения атеросклеротических заболеваний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и атеросклероз со всеми многочисленными клиническими синдромами и осложнениями), сердечной недостаточности, ретинопатии и альбуминурии.7
Лечение артериальной гипертензии должно включать классы препаратов, снижающих сердечно-сосудистые риски у пациентов с диабетом: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), диуретики или блокаторы кальциевых каналов. Для достижения целевых показателей артериального давления обычно требуется комплексная лекарственная терапия (но не комбинация ингибиторов АПФ и БРА). И возникает закономерный вопрос: как же «сотрудничают» препараты для лечения гипертонии и сахарного диабета? Было установлено, что гиперинсулинемия и экзогенный инсулин теоретически могут привести к гипертензии из-за сужения сосудов и задержки натрия и жидкости. Однако, инсулин также может способствовать расширению сосудов и базальный инсулин по сравнению со стандартным лечением не был связан с изменением артериального давления в исследовании ORIGIN у людей с диабетом 2-го типа или предиабетом. Кроме того, ингибиторы натрийзависимого ко-транспортера глюкозы типа 2 связаны с легким диуретическим эффектом и снижением артериального давления на 3-6 мм рт. ст., систолического артериального давления и диастолического артериального давления на 1-2 мм рт. ст. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 также связаны со снижением систолического / диастолического артериального давления на 2-3 / 0-1 мм рт. ст.7
В гинекологии и акушерстве
Основания предположить наличие диабета 2-го типа врачу дает диагноз синдрома поликистозных яичников. Два основных фактора, которые провоцируют развитие СПКЯ — инсулинорезистентисть и избыточный вес. Повышенный уровень инсулина может привести к тому, что яичники производят слишком много тестостерона, и это может нарушить нормальную овуляцию.8
К интересному выводу пришла группа ученых, которая провела двувыборочное Менделевское рандомизированное исследование при участии женщин азиатского и европейского происхождения с целью поиска причинно-следственной связи этих двух диагнозов. И на 100% подтвердить эту связь они пока не могут. Но исследователи пришли к очень интересному выводу: «Женщинам с нормальным весом с СПКЯ и нормальным уровнем андрогенов не нужно будет испытывать стресс из-за того, что им говорят, что они подвержены повышенному риску диабета, учитывая, что СПКЯ само по себе генетически не увеличивает риск диабета . Тем не менее, им следует посоветовать избегать увеличения веса, которое может вызвать этот риск. Это исследование является примером того, как генетические данные могут привести к персонализированной медицине»9.
В психологии
По статистике депрессивные расстройства у людей с диабетом встречаются в 2-3 раза чаще, чем у людей без диабета. Подавленное состояние, а также другие психические проблемы негативно влияют на качество лечения. В частности, только 25% -50% людей с диабетом, страдающих депрессией, вообще проходят диагностику и лечение.10 Поэтому, конечно, такие пациенты требуют особого подхода. В исследовании британских медиков прослеживается печальная статистика: три четверти тех, кто нуждался в специальной психиатрической поддержке со стороны консультанта или психолога для помощи в управлении своим состоянием, не имели к ней доступ, а 7 из 10 человек с этим заболеванием заявили, что их диабетические бригады не поощряют их говорить о своем эмоциональное благополучие. Так же 40% опрошенных врачей общей практики отметили, что они вряд ли будут спрашивать об эмоциональном благополучии и психическом здоровье на обычных приемах людей с диабетом, в то время как лишь 30% считают, что людям, которые живут с диабетом, оказывается достаточно психологической и эмоциональной поддержки, когда они в ней нуждаются.11
В дерматологии
Еще один маркер сахарного диабета 2-го типа — черный акантоз, кожное заболевание, характеризующееся аномально повышенной окраской (гиперпигментация) и «бархатным» утолщением (гиперкератоз) кожи, особенно участков кожных складок, в частности, на шее, в паху и подмышках. Черный акантоз сопровождает и ряд других заболеваний, и установлено, что ожирение, которое приводит к диабету и другим эндокринным нарушениям, также является медицинской причиной этой кожной проблемы.12 А лечение черного акантоза заключается в устранении основной причины, и, как правило, после достижения компенсации по поводу сахарного диабета, кожаные проявления ослабевают.
