О лечении диабета 1-го типа, голливудской звезде и дружбе с пациентами
Диано Петровно, когда человеку с диабетом врач сообщает о том, что отныне в его жизни появляется инсулин, он не особо углубляется в сущность этого препарата. Все ли инсулины одинаковы? В противном случае, какие бывают их виды?
Сегодня фармакологический рынок предлагает очень большой список инсулинов, и у врача действительно появляется право выбора того или иного препарата.
Для пациента с диабетом 1-го типа инсулин становится частью повседневной жизни, потому что он очень важен для регулирования уровня сахара в крови. Пациентам с 2-м типом диабета, у которых исключительно высок уровень инсулинорезистентности , или тем, для кого сахароснижающая терапия оказалась неэффективной, так же необходим инсулин.
Инсулины различаются по происхождению. Они бывают животного и человеческого происхождения. Животные добывают из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота. Свиной инсулин – самый близкий по своей структуре к человеческому, он отличается от него только одной аминокислотой. Человеческие инсулины – это инсулины идентичные тому, что вырабатывает поджелудочная железа человека. Человеческие инсулины обычно имеют преимущество перед препаратами животного происхождения. Во-первых, для достижения компенсации требуется меньшая доза человеческого инсулина, чем животного. Человеческие инсулины имеют меньший риск вызвать липодистрофию (патологию подкожной клетчатки) и почти не вызывают аллергические реакции.
Инсулины также различаются по продолжительности эффекта и времени его наступления.
По продолжительности действия инсулины бывают:
- короткого действия;
- ультракороткого действия;
- средней продолжительности действия;
- долговременные.
Короткий инсулин начинает действовать через 30 минут после введения под кожу (поэтому его вводят за 30-40 минут до еды), пик действия наступает через 2 часа, исчезает препарат из организма через 6 часов. Он используется для поддержания стабильности уровня сахара в крови во время приема пищи, потому что скорость достижения им кровотока обеспечивает превращение глюкозы, получаемой из пищи, в энергию, которую используют клетки.
Ультракороткий инсулин (аналоговый, отвечающий человеческому) начинает действовать через 15 минут, пик – через 2 часа, исчезает из организма через 4 часа. Он более физиологический, и его можно вводить непосредственно перед едой (за 5-10 минут) или сразу после еды.
Инсулин средней продолжительности действия начинает действовать через 1-2 часа, пик – через 6-8 часов, продолжительность действия – 10-12 часов. Он вводится для обеспечения непрерывного потока инсулина в течение всего дня, имитируя функцию поджелудочной железы здорового человека. Таким образом, он помогает контролировать уровень сахара в крови в периоды отсутствия пищи.
Аналоги инсулина длительного действия обеспечивают почти беспечный уровень инсулина в крови в течение 20-30-42 часов, за счет чего снижается риск развития ночной гипогликемии .
Это интенсивная инсулинотерапия, во время которой человек использует комбинацию инсулинов. Долговременный базальный инсулин создает инсулиновый фон в организме, а краткосрочный болюсный – нормализует уровень сахара после еды. Такой подход позволяет людям с диабетом контролировать уровень глюкозы, даже когда они едят в разное время каждый день и приближает его к нормальному.
Как врачу подобрать правильный препарат и правильную дозу своего пациента?
Режим инсулинотерапии при диабете 1 типа должен подбираться в условиях стационара, под контролем врача. Для каждого пациента существует индивидуальный подход в зависимости от его потребности. Учитывается масса тела и уровень гликемии, возраст пациента и сопутствующая патология. Доза и способ введения препарата определяется индивидуально в каждом конкретном случае на основании уровня глюкозы в крови до еды или через два часа после.
Есть ли противопоказания к применению инсулина?
Да, конечно, к инсулинотерапии есть противопоказания. Это повышенная чувствительность к одному или нескольким компонентам препарата, что вызывает аллергическую реакцию.
Можно ли лечить диабет 1-го типа без инсулина?
Нужно понимать, что такое первый тип диабета . Это аутоиммунное заболевание эндокринной системы, характеризующееся абсолютной недостаточностью инсулина, вызванной деструкцией бета-клеток поджелудочной железы. Если поджелудочная не вырабатывает инсулин, возникает длительная гипергликемия, требующая заместительной гормональной терапии. Поэтому, конечно, инсулинотерапия необходима при 1 типе диабета. Первый тип мы не можем лечить без инъекций инсулина.
В настоящее время в США проходит тестирование нового препарата. Его капсула имеет маленькую иглу на пружине снаружи и сжатый замороженный инсулин внутри. Когда человек проглатывает капсулу, инсулин через иглу попадает в стенку желудка, а затем – в кровоток. Таким образом, инсулин не растворяется желудочными кислотами и работает в крови, а капсула с иглой безопасно проходит через систему пищеварения и выходит из организма. Как вы думаете, есть ли будущее у такого препарата?
Я думаю, что эта капсула в будущем найдет свою нишу и сможет помочь нашим пациентам, которые боятся инсулинотерапии, но нуждаются в ней.
Если пероральные дозы инсулина заменят инъекции или снизят их количество, я с уверенностью смогу сказать, что пациенты меньше будут отказываться от инсулинотерапии (некоторые люди категорически отказываются).
Действительно, это будет удобно для пациентов, имеющих пороки зрения, и которым самостоятельно трудно делать инъекции. Главная задача – упростить пациентам прием лекарств, особенно препаратов, нуждающихся в инъекциях. Потому, конечно, есть!
Как насчет еще одной разработки ученых — инсулинового спрея, наносимого на внутреннюю поверхность щеки? Может ли такой препарат быть эффективным?
Спрей, наносимый на внутреннюю поверхность щеки, называется букальный спрей. Действительно это неинъекционный способ применения инсулина. Я думаю, что скоро он будет доступен, потому что способен улучшить качество жизни людей с диабетом. Букальный спрей применяется в течение дня. 12 впрысков достаточно, чтобы постоянно и эффективно контролировать уровень глюкозы в крови. Когда он попадает на слизистую, абсорбция возникает достаточно быстро. Уже через 10 минут после применения достигается максимальная концентрация. В первую очередь, это будет удобно и эффективно.
Инъекции могут быть болезненными и часто очень тяжело переносятся психологически. Еще они нуждаются в навыках и стройности. Я думаю, что замена инсулиновых инъекций на спрей – одна из очень важных проблем в терапии.
Зарегистрированы ли в Украине препараты инсулина, не требующие инъекций?
Нет, у нас такие препараты как букальный спрей и инсулиновая капсула не зарегистрированы. Но мы надеемся, что в обозримом будущем сможем их с уверенностью назначать нашим пациентам.
В обзорах гаджетов для людей с СД довольно часто можно увидеть новый прибор для измерения сахара – FreeStyle Libre, не требующий ежедневного прокалывания пальцев. Является ли это на сегодняшний день эталоном измерения сахара?
На сегодняшний день мы имеем такие гаджеты, как сенсор FreeStyle Libre 1, FreeStyle Libre 2, Dexcom 5, Dexcom 6, Guardian Connect. Система непрерывного мониторинга глюкозы удобна и информативна. Благодаря своему размеру и вводимой под кожу микро-игле она удерживается на теле человека и обеспечивает непрерывный мониторинг уровня сахара, позволяя таким образом поддерживать обычный образ жизни человека. Эти системы стали очень распространены во всем мире и набирают все больше популярности. Они удивляют своей точностью, максимальным комфортом, безопасностью и надежностью.
Преимущества у сенсора достаточно велики: быстрый замер сахара круглосуточно, нет необходимости в постоянном проколе пальца. Он улучшает контроль гликемии, снижает уровень гликированного гемоглобина на 1% без увеличения эпизодов тяжелой гликемии, позволяет получить график как на ридере, так и на компьютере для отчетности. Пациенты с сенсором более компенсированы. В процессе лечения мы все больше информируем пациентов о сенсорах и учим их самостоятельно устанавливать прибор для лучшего контроля диабета.
Не так давно в Соединенных Штатах произошел так называемый «большой диабетический скандал» с участием голливудской актрисы Хелли Берри. По словам звезды, ей был диагностирован диабет 1-го типа, но она села на кето-диету и «перешла» от диабета 1-го типа к диабету типа 2 – и больше не нуждается в инъекциях инсулина . Многие американцы не поверили в возможность такого лечения и обвинили актрису в том, что она сама не знает особенности своего диагноза и вводит в заблуждение людей. Так можно ли «изменить» тип диабета изменением рациона?
В самом деле, если тип диабета установлен, то он не меняется. Не может первый переходить во второй или наоборот, у этих заболеваний совершенно разные патогенезы. Что касается актрисы – мне сложно сказать, потому что источники дают разные версии. Требуется более точной информации для дискуссии. Если диабет возник в молодом возрасте, пациентка впала в кому и получала длительное время инсулин, что характерно для 1-го типа диабета, тогда действительно необходима заместительная гормональная терапия. Когда речь идет о 2-м типе диабета, то, конечно, благодаря кето-диете, можно снизить свой уровень гликемии. Происходит потеря веса и уменьшается потребность в препаратах. Но однозначно можно сказать, что тип диабета изменить нельзя.
Были ли в вашей практике паниковавшие пациенты, услышав диагноз? Как успокоить таких людей и настроить лечение? Спокойное отношение пациента к своему диагнозу – дело врача-эндокринолога или самого пациента?
Да, конечно, были. Как правило, большинство пациентов паникует, услышав диагноз. Их можно понять: у них возникает неприятие и даже отторжение своего заболевания. Особенно когда речь идет об инсулинотерапии. Человек волнуется за свое состояние здоровья, за свое будущее, боится гипогликемии или возможности осложнения заболевания, испытывает вину и стыд от своего диагноза, переживает из-за сложностей дальнейшей жизни в социуме. На приеме пациент не может уделить достаточно времени и сил конструктивному мышлению, принятию решений, усвоению новой информации, поэтому пугается будущего.
Вообще индивидуальные реакции пациентов с сахарным диабетом отличаются в зависимости от пола и возраста. К примеру, у мужчин появляется повышенный уровень тревоги за свое здоровье и возникает потребность в посторонней помощи, агрессия. Дамы почаще замыкаются в себе, идет тенденция к удаленности, одиночеству, возникает депрессия. Молодые люди после кратковременного шока, истерики, получают потом высокую эмоциональную насыщенность и большую познавательную активность, надежду на успех и веру в излечимость болезни.
Но в любом случае, если пациент чувствует, что он не одинок, и врач пытается максимально ему помочь , отмечается положительная динамика в лечебном процессе – напряжение спадает! Нормальное восприятие и усвоение информации начинается спокойно.
Успешное управление сахарным диабетом может быть достигнуто только совместными усилиями пациента и врача. Должен быть заинтересованность обеих сторон, ведь это тяжелый и длительный труд. Эффективное управление заболеванием невозможно без знаний его психосоматических аспектов.
Зачастую мы остаемся в хороших дружеских отношениях. Пациенты понимают, что они не остаются наедине с этим заболеванием, что мы всегда рядом и готовы помочь. Вот так диабет нас объединяет (улыбается).
